為開展好全市定點零售藥店醫保違法違規問題專項治理工作，根據懷化市醫療保障局關于印發《定點零售藥店醫保違法違規問題專項治理工作方案》（懷醫保函〔2025〕5號）文件精神，從即日起至7月10日面向社會公開征集我市定點零售藥店醫保違法違規問題線索，現將有關事項通告如下：

一、線索征集內容

（一）“假病情、假用藥、假發票、假處方”問題。誘導、協助他人冒名或虛假購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據納入醫保基金結算。

（二）擠兌待遇額度問題。通過“虛假夸大政策宣傳”“上門送藥”“看單點藥”等方式，誘導參保人員購藥囤藥沖頂“消費”門診相關待遇額度，或為其提供返還現金、實物或其他非法利益。

（三）倒賣藥品或經銷“回流藥”違法犯罪問題。組織或參與倒賣藥品，以及收購售賣“回流藥”違法犯罪問題。

（四）串換藥品問題。將非藥品或醫保目錄外藥品串換為醫保目錄內藥品納入醫保基金結算。

（五）不合理售藥問題。不落實“審方”職責，為超適應癥、超量等明顯不合理處方和超醫保支付政策的處方配售藥品納入醫保基金結算。

（六）為冒名者售藥問題。未核驗參保患者身份或核驗身份流于形式，導致冒名購藥并納入醫保基金結算。

（七）藥價虛高問題。超醫保服務協議約定價格政策，超高比例加成藥價虛高，或“一藥二價”，區別對待參保人員購藥報銷和現金購藥人員，藥價虛高并納入醫保基金結算。

（八）醫保管理問題。經營過程中，原來達標的定點條件滅失，不符合定點條件。醫保內部管理不規范，包括與醫保信息系統對接不到位，未按照規定標準真實、全面、準確、實時上傳醫保結算和“進銷存”數據，未開展藥品追溯信息采集。未建立智能監管和自查自糾工作機制，不能實現內控自律管理等。

（九）其他損害醫保基金安全及參保人利益問題。

二、線索征集方式

可通過現場遞交、信函、電子郵件三種方式提交線索。

（一）電子郵箱：hhjzzzb@163.com

（二）地址：懷化市鶴城區迎豐東路768號懷化市醫療保障局13樓1312室

（三）監督電話：

0745-2711766（市醫保局基金監管科辦公室）

（工作日：上午8:00-12:00，下午14:30-17:30）

三、線索征集要求

（一）歡迎社會各界積極提供問題線索，提供線索時應盡可能列明問題發生的時間、項目、內容等具體情況，并附相關證據資料，對于明確可查的線索，將依法依規核查處理。

（二）鼓勵當事人實名舉報，對實名舉報人的信息嚴格保密。對舉報人進行打擊報復的，將依法從嚴、從重處罰。對惡意舉報、誣告陷害他人的，將依法追究法律責任。對符合條件的舉報人，按照查實欺詐騙保金額的一定比例予以最高不超過20萬元的獎勵金。

（三）提供的線索應避免以下行為：重復舉報、已經辦結的舉報線索、法定途徑予以解決的、匿名舉報且無法提供證據材料的、被舉報人主體滅失的、舉報線索內容不具體、無具體被舉報人及違法事項或超過追訴期的。

特此通告。

 

 

                  懷化市醫療保障局

                 2025年3月10日