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| 懷化市醫(yī)療保障局2025年度涉企行政檢查計(jì)劃 | |||||||||||
| 填報(bào)單位（蓋章）：懷化市醫(yī)療保障局 | 聯(lián)系人及聯(lián)系電話：2713099 | ||||||||||
| 序號(hào) | 檢查事項(xiàng) | 實(shí)施依據(jù) | 具體檢查對象(含數(shù)量)或 “雙隨機(jī)”抽查對象（含總數(shù)及比例） |
檢查內(nèi)容（項(xiàng) | 擬實(shí)施檢查 | 檢查方式 | 年度檢查頻次 | 承辦機(jī) | 是否屬跨部門聯(lián)合檢查（如是，需寫明牽頭部門和配合部門） | 備注 | |
| 1 | 對納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施監(jiān)督檢查 | 《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第八十七條 縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障主管部門應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療保障監(jiān)管能力和水平，對納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用加強(qiáng)監(jiān)督管理，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金合理使用、安全可控。 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第735號(hào)）第六條 國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門主管全國的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。國務(wù)院其他有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作?？h級(jí)以上地方人民政府醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。縣級(jí)以上地方人民政府其他有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。 第二十七條 醫(yī)療保障行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查,可以采取下列措施:（一）進(jìn)入現(xiàn)場檢查;（二）詢問有關(guān)人員;（三）要求被檢查對象提供與檢查事項(xiàng)相關(guān)的文件資料，并作出解釋和說明;（四）采取記錄、錄音、錄像、照相或者復(fù)制等方式收集有關(guān)情況和資料;（五）對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料等予以封存;（六）聘請符合條件的會(huì)計(jì)師事務(wù)所等第三方機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查;（七）法律、法規(guī)規(guī)定的其他措施。 |
1.三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽查比例≥20%；2.二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽查比例≥10%；3.抽查一定比例的一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店；4.數(shù)據(jù)篩查鎖定的重點(diǎn)疑點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。 | 遵守醫(yī)療保障法律法規(guī)及使用醫(yī)?；鹎闆r。包括2023年1月1日-2024年12月31日期間醫(yī)?；鹗褂谩⒐芾砑坝嘘P(guān)內(nèi)部控制制度建設(shè)、實(shí)施情況。 |
2025年4月-12月 | 現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場檢查相結(jié)合 | 1 | 市醫(yī)保局基金監(jiān)管科 | 否 | 專項(xiàng)檢查 | |
| 2 | 對納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施監(jiān)督檢查 | 《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第八十七條 縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障主管部門應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療保障監(jiān)管能力和水平，對納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用加強(qiáng)監(jiān)督管理，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金合理使用、安全可控。 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第735號(hào)）第六條 國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門主管全國的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。國務(wù)院其他有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作?？h級(jí)以上地方人民政府醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。縣級(jí)以上地方人民政府其他有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。 第十三條第一款 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以督促其履行服務(wù)協(xié)議，按照服務(wù)協(xié)議約定暫?；蛘卟挥钃芨顿M(fèi)用、追回違規(guī)費(fèi)用、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其相關(guān)責(zé)任人員有權(quán)進(jìn)行陳述、申辯。 第二十七條 醫(yī)療保障行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查,可以采取下列措施:（一）進(jìn)入現(xiàn)場檢查;（二）詢問有關(guān)人員;（三）要求被檢查對象提供與檢查事項(xiàng)相關(guān)的文件資料，并作出解釋和說明;（四）采取記錄、錄音、錄像、照相或者復(fù)制等方式收集有關(guān)情況和資料;（五）對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料等予以封存;（六）聘請符合條件的會(huì)計(jì)師事務(wù)所等第三方機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查;（七）法律、法規(guī)規(guī)定的其他措施。 《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》（國務(wù)院令第765號(hào)）第四十二條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)核查下列事項(xiàng)：（一）社會(huì)保險(xiǎn)登記和待遇享受等情況；（二）社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議、執(zhí)行費(fèi)用結(jié)算項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)情況；（三）法律、法規(guī)規(guī)定的其他事項(xiàng)。 |
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其他醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu) | 遵守醫(yī)療保障法律法規(guī)及使用醫(yī)?；鹎闆r | 2025年4月-12月 | 現(xiàn)場檢查和非現(xiàn)場檢查相結(jié)合 | 3次（每年進(jìn)行1次年度考核；每年組織1-2次不提前通知的夜間突擊查房檢查；每月開展1次實(shí)地抽查及1次智能監(jiān)管，全年完成所有協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)至少1次線下檢查。） | 市醫(yī)保事務(wù)中心 | 否 | 依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議的約定，開展行政檢查 | |
| 填寫說明： 1.檢查事項(xiàng)、實(shí)施依據(jù)、承辦機(jī)構(gòu)欄原則上應(yīng)與本單位涉企行政檢查事項(xiàng)清單保持一致。其中，“實(shí)施依據(jù)”欄需列明以下內(nèi)容：①法律法規(guī)規(guī)章名稱（含規(guī)章令號(hào)）；②具體條、款、項(xiàng)、目；③引用相關(guān)條文原文。 2.根據(jù)投訴舉報(bào)、轉(zhuǎn)（交）辦、數(shù)據(jù)監(jiān)控等實(shí)施的觸發(fā)式行政檢查，按照省政府辦公廳《關(guān)于嚴(yán)格規(guī)范涉企行政檢查的實(shí)施方案》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不列入本計(jì)劃。 3.“檢查方式”欄主要包括現(xiàn)場檢查/非現(xiàn)場檢查/現(xiàn)場檢查和非現(xiàn)場檢查相結(jié)合三種，各單位在該欄目中可結(jié)合本單位實(shí)際細(xì)化具體檢查手段等表述。 4.第四欄中“具體檢查對象”應(yīng)列明具體檢查對象名單，或者精準(zhǔn)描述檢查對象具體范圍；“備注”欄，需明確本項(xiàng)檢查是否屬“雙隨機(jī)、一公開”抽查、專項(xiàng)檢查、重點(diǎn)檢查或一般檢查等情形。 5.根據(jù)省政府辦公廳《關(guān)于嚴(yán)格規(guī)范涉企行政檢查的實(shí)施方案》相關(guān)規(guī)定，本表應(yīng)在同級(jí)司法行政部門同意備案后，由制定機(jī)關(guān)15日內(nèi)協(xié)調(diào)本級(jí)政府網(wǎng)站向社會(huì)公布。 6.各單位與同級(jí)司法行政部門溝通一致后，可結(jié)合本單位實(shí)際在表格欄目外適當(dāng)增加欄目。 |
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