對定點醫藥機構相關人員實行“駕照式記分”，將是怎樣一波操作？又會對全行業起到哪些影響？

2月17日，湖南省醫療保障局出臺《湖南省醫療保障定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》（以下簡稱《細則》），明確從今年3月1日起，對相關人員2025年1月1日以后發生的違法違規違約行為進行責任認定和記分管理。

對過往 “屢查屢犯、屢禁不止”現象亮劍

一般來說，定點醫療機構相關人員主要包括兩類：一是定點醫療機構為參保人提供使用基金結算的醫療類、藥學類、護理類、技術類等衛生專業技術人員，定點醫療機構負責醫療費用和醫保結算審核的相關工作人員；二是定點零售藥店為參保人提供使用基金結算的主要負責人（即藥品經營許可證上的主要負責人）和相關人員（包括藥師）。

“絕大多數從業者的行為是合法合規的，但是仍有一部分人明知故犯。”省醫保局相關負責人介紹，近年來，醫保基金監管力度不斷加大，但部分定點醫藥機構違法違規使用醫保基金行為依然屢查屢犯、屢禁不止，而傳統監管模式只能處罰醫藥機構、無法“監管到人”“處罰到人”是重要原因。這種傳統監管模式既讓少部分違法違規人員有恃無恐，對遵規守信者也不公平。

該負責人介紹，通過建立醫保支付資格管理制度，將監管觸角延伸至具體責任人，對違規責任人進行記分管理，突出了監管的精準性，讓違規者付出應有的代價，能有效遏制醫保基金濫用現象，同時也是對遵規守信醫務人員的保護。

梯度式記分管理，讓欺詐騙保者真正付出代價

就像我們平時駕照扣分管理一樣，每個人所能扣的分數是有限的，分數累積到一定程度，自然也要付出代價。此次的《細則》，對此做出具體說明。

醫保部門對相關責任人員的責任作出認定時，會綜合考慮違法違規行為產生的原因、行為性質、涉及醫保基金金額以及相關人員數量、責任大小等因素，對涉及金額較高、性質較惡劣的相關責任人員進行責任認定——

▲一般責任者，是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫保基金使用違法違規負面情形發生起配合作用的相關責任人員。

▲重要責任者，是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫保基金使用違法違規負面情形發生起主動作用的相關責任人員。

▲主要責任者，是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫保基金使用違法違規負面情形發生起決定作用的相關責任人員。

今后，對同一醫保基金使用違法違規負面行為負一般責任者、重要責任者、主要責任者，應按對應記分檔次內從低到高記分。比如認定某一違規行為的記分檔次為1—3分，則該違規行為的一般責任者記1分，重要責任者記2分，主要責任者記3分。

“醫保支付資格管理采用的是類似駕照記分的方式，根據違法違規行為的嚴重程度，區分性質，予以梯度式記分。”省醫保局相關負責人介紹，對違法違規行為負有責任的相關人員才記分，沒有責任的不記分，負主要責任的多記分，負一般責任的少記分。輕微的一般違法違規行為，只是少量記分，更多是警示作用，不會對醫務人員產生實質性影響。

“但如果一般違法違規行為屢禁不止，有可能就會累計達到一定分值，產生實質性后果。”該負責人指出，此舉是為了真正達到懲戒的目的。特別是對一些嚴重的欺詐騙保行為，醫保部門將對主要責任人員一次性記滿12分，終止其醫保支付資格，3年內不得恢復，并且全國聯網懲戒，讓欺詐騙保者真正付出代價。

實行動態記分管理，也有多種渠道“修復”

根據《細則》，記分在一個自然年度內累加計算，下一個自然年度自動清零。記分檔次分為1—3分、4—6分、7—9分、10—12分。

一個自然年度內記分達到9分的，將暫停其醫保支付資格1—6個月，暫停期內提供服務發生的醫保費用不予結算（急救、搶救除外）。一個自然年度內記分達到12分的，將終止醫保支付資格，終止期內所提供服務發生的醫保費用將不予結算。其中，累計記滿12分的，終止之日起1年內不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內不得再次登記備案。

一旦在一家定點醫藥機構被暫停或終止醫保支付資格，在其他定點醫藥機構也將被采取相應措施。在一個區域被記分處理的，信息會在全國共享，實現跨機構、跨區域聯動。

當然，《細則》也充分考慮了從業者“知錯就改”的態度和決心。因此，相關人員有記分修復需求時，《細則》也明確了修復途徑。

就像駕照管理“學法減分”一樣，在醫保部門建立的支付資格記分修復管理信息平臺上，相關人員可通過線上學習達到一定課時并通過考試的，年度內可獲得一次修復。

此外，還可通過發表醫保正能量文章、在上一年度醫療保障信用評價“爭優”、合規投訴舉報、協助醫保部門開展醫保基金使用檢查、核查、宣傳或調研等活動等多種渠道予以修復。