近日，《湖南省緊密型縣域醫療衛生共同體醫保支付方式改革實施意見（試行）》（以下簡稱《實施意見》）已正式印發，對我省被判定為“緊密型”且實質運行的縣域醫共體醫保支付及相關管理作出部署。

縣鄉醫院，是守護基層群眾健康的“第一道防線”。然而，受醫療資源稟賦不足、技術水平有限等因素制約，往往是“小病縣里檢查，大病送大醫院”。早在2023年12月，國家衛生健康委等10部門便聯合印發《關于全面推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的指導意見》，要求推進以城帶鄉、以鄉帶村和縣鄉一體、鄉村一體，大力提升基層醫療衛生服務能力。

“讓優質醫療資源真‘沉’下去，緊密型縣域醫療衛生共同體有效‘聯’起來，必須不斷強化醫療保障和醫藥服務高質量協同發展。”省醫保局相關負責人表示。

那么，湖南今后如何實施？《實施意見》做出了詳細說明。

實行醫保總額付費管理

《實施意見》指出，根據國家評判標準，自評達到標準的縣域醫共體由市級部門聯合評定，判定為“緊密型”且實質運行的醫共體實行醫保總額付費管理。

醫保總額預算要在市級統籌基礎上，由市級統籌區醫保部門按照以年度基金支出預算為基礎，綜合考慮基金籌資額、醫共體功能定位、服務數量和質量、總額支付范圍、基金運行風險等因素，合理確定緊密型醫共體的年度總額預算指標，醫共體預算總額應與基金收入變化幅度相適應。統一統籌區內醫保基金總額預算政策，不得就縣域醫保基金收入總額實施“一包了之”。

明確總額支付范圍

《實施意見》指出，原則上除由第三方承辦的保險基金、縣域內非醫共體成員單位醫藥費用外，參保人員門（急）診、慢特病門診、住院醫療、縣域外就醫、“雙通道”管理藥品、惡性腫瘤門診放化療等參考住院管理的費用以及醫保基金支付的家庭醫生簽約服務費納入支付范圍。

值得一提的是，今后我省在緊密型縣域醫共體醫保支付方式上將構建多元復合支付模式。

具體說來，在醫保總額預算管理基礎上，DRG/DIP政策框架范圍內，在醫共體內探索開展總額付費下多元支付改革。

例如：對住院醫療服務，主要按DRG/DIP進行付費；對長期、慢性病住院醫療服務，逐步推行按床日付費；對門診醫療服務，探索結合家庭醫生簽約服務，實行門診按人頭付費，壓實基層衛生機構責任，通過激勵約束機制激發基層衛生機構增強活力和提升能力；此外，還將探索符合中醫藥服務特點的支付方式。

建立健全激勵約束機制

《實施意見》要求，各地醫保部門須切實履行醫保基金監管和考核責任，重點圍繞提升基層服務能力、促進分級診療實施、提高基金使用效率、助推基層醫療衛生服務均等化等方面，建立成效考核與基金結余掛鉤機制。

成效考核指標包括但不限于：醫療費用增長率、醫保報銷比例、基層就診率、縣域內基金支出比例、縣域內基層醫療衛生機構醫保基金占比等。各地根據本地實際情況制定具體考核辦法。為支持中醫藥廣泛運用和傳承創新發展，可根據醫共體內中醫藥服務占比，予以適當傾斜和支持。

此外，將建立基金結余留用機制。按照以DRG/DIP付費為主的多元復合式支付方式進行年度清算后的醫保費用與醫共體總額預算之間的差值，按比例由醫共體結余留用，留用比例根據成效考核結果確定。醫共體結余留用的醫保基金納入醫療服務性收入，按照國家和省相關政策執行。