湖南省醫療保障局此次選取5起定點醫療機構違法違規的典型案例予以曝光，這些醫療機構的違法行為造成了醫保基金損失，擾亂了醫療保障管理秩序，損害了廣大參保群眾的切身利益，社會影響惡劣，相關人員也將受到法紀懲處。通過案例警示，希望督促有關單位及個人嚴格遵守醫保相關法律及規章制度。醫療保障部門將鍥而不舍嚴厲打擊欺詐騙保等違法行為，增強醫保基金監管力度，提高醫保基金使用效率，維護醫保基金安全，守護好參保群眾的“看病錢”“救命錢”。同時，我們鼓勵行業內專家和知情人士積極舉報，鼓勵廣大群眾積極參與到打擊欺詐騙保的斗爭中來，促進內部監督、行業監督、群眾監督、輿論監督和行政監督共同發揮作用，營造風清氣正的行業生態。

    1.益陽市南縣華安醫院欺詐騙保案

    經南縣醫療保障局對國家醫保局下發的線索進行核查，2023年9月1日至2024年1月29日，南縣華安醫院涉嫌虛假住院，偽造61人病歷進行騙保，涉及醫保基金10.44萬元。

    當地醫保部門處理結果如下：依據《醫療保障基金使用監督管理條例》等法規規定，暫停華安醫院醫保服務協議。2024年9月19日，該案已移送公安機關立案偵辦。

    2.湘潭市湘鄉市湘鋁醫院違法違規使用醫保基金案

    2024年，湘鄉市醫療保障局對國家飛行檢查移交線索進行核查，發現湘鋁醫院存在違反診療規范過度醫療、掛床住院、分解收費、串換項目收費、超標準收費、重復收費、虛構醫療服務項目、醫師超范圍執業等違法違規行為，涉及醫保基金454216.28元。

    當地醫保部門處理結果如下：①依據《醫療保障基金使用監督管理條例》等法規規定，責令該院改正違法違規行為，退回基金損失210534.68元，并處造成損失金額2倍的罰款421069.36元，暫停該院內科主任李某6個月醫保醫師資格。②將醫師超范圍執業等問題移送湘鄉市衛生健康局，湘鄉市衛生健康局對該院予以警告、罰款105000元的行政處罰，對超范圍執業的醫師周某、胡某予以暫停執業6個月，各罰款25000元的行政處罰。③衛健部門處理后，湘鄉市醫保局依據醫保服務協議，責令該院退回醫師周某、胡某超范圍執業涉及的醫保費用243681.6元，并扣除質量保證金12184.08元（違約費用的5%）。④將虛構醫療服務項目和掛床住院等問題線索分別移送紀檢監察機關和司法機關，目前，湘鄉市紀委監委對湘鋁醫院副院長肖某及超范圍執業的醫師周某已經立案（胡某因情節較為輕微，不予立案）。

    3.邵陽市新邵縣人民醫院醫生陳某、何某等違規為男性患者使用女性醫療服務項目及藥品的問題

    2024年7月，新邵縣醫保基金稽核中心對相關線索進行核查后，發現新邵縣人民醫院醫師陳某、何某違規為男性患者開具女性醫療服務項目。該中心舉一反三，查處了12家醫保定點醫療機構和5家醫保定點零售藥店存在男性使用女性醫療服務項目、女性使用男性醫療服務項目、男性使用女性藥品的違規情況，造成醫保基金損失10688.85元。

    當地醫保部門處理結果如下：①對新邵縣人民醫院等12家醫保定點醫療機構和5家醫保定點零售藥店存在的違規行為，責令退回醫保基金支付金額10688.85元。②要求上述定點醫藥機構對發現的問題限期整改，全面自查自糾。③將新邵縣人民醫院醫師陳某、何某的違紀線索移交紀檢監察機關調查處理。

    4.邵陽市武岡市水西門街道第一社區衛生服務中心違規使用醫保基金案

    2023年11月，武岡市醫療保障局根據信息系統數據分析比對，發現武岡市水西門街道第一社區衛生服務中心職工門診統籌報銷數據異常。經核查，該衛生服務中心存在開具大劑量單味中藥或由這些中藥組成的方劑進行醫保報銷等違規行為，造成醫保基金損失35737.21元。

    當地醫保部門處理結果如下：①追回違規使用的醫保基金35737.21元，并處違規金額一倍罰款35737.21元。②責令整改，約談相關責任人員。

    5.岳陽市湘陰縣嶺北鎮蘆花村衛生室虛記醫療費用案

    2023年12月，湘陰縣醫療保障局對普通門診結算審核前的數據檢測分析，發現湘陰縣嶺北鎮蘆花村衛生室門診統籌數據異常，立即成立稽核檢查組開展現場檢查。經查實，湘陰縣嶺北鎮蘆花村衛生室2名村醫存在虛記門診次數、將政策范圍外費用納入醫保基金支付等違規行為，其中羊谷片衛生點虛記門診780人次、涉及醫保基金16380元；楊柳片衛生點虛記門診840人次、涉及醫保基金17640元。

    鑒于蘆花村衛生室門診統籌基金暫未結算撥付，當地醫保部門處理結果如下：①責令自查整改。②拒付蘆花村羊谷片衛生點虛記費用所涉醫保基金16380元和楊柳片衛生點虛記費用所涉醫保基金17640元。③對湘陰縣嶺北鎮蘆花村衛生室進行通報批評。