2022年，湖南省醫(yī)療保障局按照國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)健委、公安部的工作要求，與省集中整治“回頭看”工作有機(jī)結(jié)合，強(qiáng)化對(duì)心內(nèi)科、精神專科和骨科高值耗材、血液凈化透析、基因檢測(cè)等重點(diǎn)領(lǐng)域的整治，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)檢查的廣度與力度，綜合運(yùn)用協(xié)議監(jiān)管、行政處罰、黨紀(jì)政紀(jì)處分、司法處置等措施，不斷提高打擊欺詐騙保的權(quán)威性和震懾力。全省檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)26108家，處理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)8381家，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議223家，移交司法機(jī)關(guān)8家，移交紀(jì)檢監(jiān)察部門11家，追回醫(yī)保基金37742.96萬(wàn)元，對(duì)違法違規(guī)行為處罰款12257.54萬(wàn)元。為進(jìn)一步加大警示教育力度，現(xiàn)將2022年結(jié)案的欺詐騙保、違規(guī)使用醫(yī)保基金等15起典型案件予以集中曝光。

01湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院違規(guī)收費(fèi)案

2022年12月，湖南省醫(yī)療保障局對(duì)湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為進(jìn)行了調(diào)查。經(jīng)查明：該院2020年6月1日至2022年9月30日期間，骨科、心內(nèi)科、血液透析科等重點(diǎn)專科存在重復(fù)收費(fèi)、超支付范圍支付、 超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)、過(guò)度檢查、串換診療服務(wù)項(xiàng)目等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為，涉及金額4495018.7元。醫(yī)保部門處理如下：1.責(zé)令整改；2.責(zé)令該院將違規(guī)金額4495018.7元退回醫(yī)保基金專戶；3.對(duì)2021年5月1日《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》實(shí)施以來(lái)至2022年9月30日止造成的醫(yī)保基金損失1515656.71元處1倍的罰款計(jì)1515656.71元。

02長(zhǎng)沙市望城區(qū)某犯罪團(tuán)伙騙取醫(yī)保費(fèi)用案

2022年9月9日，長(zhǎng)沙市望城醫(yī)保局接參保人周先生電話舉報(bào)，稱其醫(yī)保賬戶被人多次冒用且金額巨大。經(jīng)初步調(diào)查，發(fā)現(xiàn)涉及舉報(bào)人周先生的住院治療信息情況可能存在虛假，涉嫌騙取醫(yī)保基金，長(zhǎng)沙市望城區(qū)醫(yī)保局將相關(guān)線索移送長(zhǎng)沙市望城區(qū)公安分局調(diào)查處理。經(jīng)公安機(jī)關(guān)查實(shí)，舉報(bào)人周先生在某醫(yī)院13次住院其中有12次為他人虛造冒名，騙取醫(yī)保基金共計(jì)136456.4元。9月22日，某醫(yī)院將被騙取的醫(yī)保基金136456.4元退回至醫(yī)保基金賬戶。相關(guān)責(zé)任人已被刑事拘留，目前，案件正在偵辦中。周先生舉報(bào)的騙取醫(yī)保基金違法行為屬實(shí)，根據(jù)《湖南省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定，按查實(shí)被欺詐騙取的醫(yī)療保障基金金額的3%給予獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)金額為4094元。

03衡陽(yáng)銀佳醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2022年9月接群眾舉報(bào)，衡陽(yáng)市雁峰區(qū)醫(yī)保局對(duì)衡陽(yáng)銀佳醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為進(jìn)行了核查。經(jīng)查，該院存在誘導(dǎo)住院、虛假住院、虛記藥品費(fèi)用或診療項(xiàng)目的違規(guī)行為。醫(yī)保部門處理如下：1.責(zé)令整改；2.追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金75626.82元；3.對(duì)該院誘導(dǎo)住院違規(guī)行為處1倍罰款23181.1元，對(duì)虛假住院、虛記藥品費(fèi)用或診療項(xiàng)目違規(guī)行為處3倍罰款計(jì)27401.52元；4.暫停該院綜合科9個(gè)月醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

04周某違規(guī)刷取他人醫(yī)保卡案

2022年1月，株洲市醫(yī)療保障局接到群眾舉報(bào)，反映醫(yī)保卡被人盜刷的問(wèn)題。經(jīng)查，株洲市石峰區(qū)溫馨老年病醫(yī)院收費(fèi)人員周某，在2020年3月至2021年6月期間，利用職務(wù)便利及醫(yī)院信息系統(tǒng)漏洞違規(guī)刷取他人醫(yī)保卡400余次，獲得醫(yī)保個(gè)人賬戶金12.87萬(wàn)元。株洲市醫(yī)療保障局將線索移送至公安機(jī)關(guān)。2023年1月，株洲市石峰區(qū)人民法院以貪污罪判處周某有期徒刑一年并處罰金10萬(wàn)元。

05湘潭市岳塘區(qū)徐立蘭內(nèi)科診所欺詐騙取醫(yī)療保障基金支出案件

2022年11月，湘潭市醫(yī)療保障局在日常監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)湘潭市岳塘區(qū)徐立蘭內(nèi)科診所涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出。經(jīng)查，該診所利用特殊病種門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的便利，通過(guò)偽造患者住院病歷資料申報(bào)特殊病種門診的方式騙取醫(yī)療保障基金12萬(wàn)余元。湘潭市醫(yī)療保障局將線索移送至公安機(jī)關(guān)。2023年3月7日，該診所負(fù)責(zé)人被公安機(jī)關(guān)拘留。目前，案件正在偵辦中。

06武岡市雙牌鎮(zhèn)白竹村衛(wèi)生室違規(guī)套保案

2022年7月，武岡市醫(yī)療保障局在日常稽查中發(fā)現(xiàn)雙牌鎮(zhèn)白竹村衛(wèi)生室存在將超醫(yī)保目錄范圍藥品納入醫(yī)保補(bǔ)償、虛增藥品費(fèi)用、違規(guī)操作衛(wèi)生室賬號(hào)、通過(guò)定點(diǎn)藥店將群眾購(gòu)藥支出按門診統(tǒng)籌支出予以報(bào)銷等違規(guī)行為，涉及違規(guī)金額53273.54元。醫(yī)保部門處理如下：1.追回違規(guī)資金53273.54元；2.對(duì)虛增藥品費(fèi)用、違規(guī)操作衛(wèi)生室賬號(hào)補(bǔ)償計(jì)38006.54元處2倍罰款計(jì)76013.08元；3.對(duì)在藥店登陸操作衛(wèi)生室賬號(hào)的嚴(yán)重違規(guī)行為，處暫停定點(diǎn)藥店雙牌健安大藥房6個(gè)月醫(yī)保服務(wù)。

07平江縣李某欺詐騙保案

2022年4月，平江縣醫(yī)保局在財(cái)務(wù)核查時(shí)，發(fā)現(xiàn)參保人李某提供的報(bào)銷發(fā)票存在虛假嫌疑，經(jīng)核查，自2021年1月份以來(lái)，李某通過(guò)網(wǎng)絡(luò)購(gòu)買總金額為28.5萬(wàn)元的虛假發(fā)票共15張，在平江縣醫(yī)保局進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷，共計(jì)騙取醫(yī)保基金136189.2元。李某因犯詐騙罪，被判處有期徒刑1年5個(gè)月，緩刑2年，并處罰金2000元。醫(yī)保部門處理如下：1.責(zé)令退還詐騙金額136189.2元；2.暫停李某醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月。

08常德浦元醫(yī)院欺詐騙保案

2022年5月，常德市鼎城區(qū)醫(yī)療保障局在日常檢查中發(fā)現(xiàn)常德浦元醫(yī)院存在違規(guī)使用醫(yī)保基金的問(wèn)題。經(jīng)查，該醫(yī)院存在①虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目，虛記護(hù)理費(fèi)和床位費(fèi)以及虛記耗材、手術(shù)、藥品費(fèi)用共涉及違規(guī)金額331514.68元；②重復(fù)收費(fèi)涉及違規(guī)金額288元；③超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，肝功能常規(guī)檢查、葡萄糖測(cè)定、關(guān)節(jié)減壓術(shù)、留置導(dǎo)尿收費(fèi)涉及違規(guī)金額6782元；④串換診療項(xiàng)目涉及違規(guī)金額8120元；⑤分解收費(fèi)涉及違規(guī)金額9825元；⑥過(guò)度檢查，對(duì)住院病人均行乙肝、丙肝、梅毒檢查、住院病人入院當(dāng)日同時(shí)行肝功能和乙肝三對(duì)檢查，共涉及違規(guī)金額30994元；以上6大類問(wèn)題共計(jì)違規(guī)金額387523.68元，違規(guī)使用醫(yī)保基金297522.58元。

醫(yī)保部門處理如下：1.責(zé)令限期改正；2.追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金297522.58元；3.對(duì)重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換診療項(xiàng)目、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算、過(guò)度檢查等問(wèn)題違規(guī)使用的醫(yī)保基金44807.2元給予1倍行政處罰44807.2元；對(duì)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目問(wèn)題違規(guī)使用的醫(yī)保基金252715.38元給予2倍行政處罰505430.76元。

09慈利縣后街大藥房欺詐騙保案

2022年9月，張家界市醫(yī)保局根據(jù)舉報(bào)線索對(duì)慈利縣后街大藥房進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)該藥房在2020年1月1日至2022年6月30日期間存在以下違規(guī)行為：虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目，違規(guī)虛假銷售“他克莫司”、“環(huán)孢素”、“麥考酚”，涉及違規(guī)費(fèi)用94092.75元；器官移植術(shù)后抗排藥服藥項(xiàng)目超協(xié)議支付，涉及違規(guī)費(fèi)用7660.49元。醫(yī)保部門處理如下：1.責(zé)令改正，約談藥房負(fù)責(zé)人；2.追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金101753.24元；3.處違規(guī)金額4倍罰款計(jì)407012.96元。

10南縣旭誠(chéng)腎病醫(yī)院欺詐騙保案

2022年9月，南縣醫(yī)療保障局根據(jù)舉報(bào)線索對(duì)南縣旭誠(chéng)腎病醫(yī)院進(jìn)行核查，經(jīng)查該院2020年1月1日至2022年6月30日期間存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、收費(fèi)與項(xiàng)目?jī)?nèi)涵不符等問(wèn)題，違規(guī)資金130649.79元，其中違規(guī)使用醫(yī)保基金91117.92元，患者自付39531.87元。醫(yī)保部門處理如下：1.責(zé)令該院立即整改；2.追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金91117.92元，將違規(guī)收取的患者自付金39531.87元退還患者本人；3.對(duì)2021年5月1日《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》實(shí)施后造成醫(yī)保基金損失65465.18元予以2倍處罰，計(jì)130930.36元。

11桂陽(yáng)縣李某利用虛假票據(jù)騙取醫(yī)保基金案

2021年10月，桂陽(yáng)縣醫(yī)療保障局在財(cái)務(wù)核查中發(fā)現(xiàn)參保人李某利用虛假票據(jù)騙取醫(yī)保基金的問(wèn)題。經(jīng)查，李某于2016年5月10日至2018年2月11日期間共12次利用虛假票據(jù)申報(bào)特殊門診補(bǔ)償，騙取醫(yī)保基金144906元。案發(fā)后李某將騙取的醫(yī)保基金144906元退還醫(yī)保基金專戶。2021年12月，桂陽(yáng)縣醫(yī)療保障局將該案移送桂陽(yáng)縣公安局處理。2022年5月，桂陽(yáng)縣人民法院以李某犯詐騙罪判處有期徒刑三年并處罰金二萬(wàn)元。

12東安骨科醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)療保障基金案

2022年5月，東安縣醫(yī)療保障局對(duì)在日常檢查中發(fā)現(xiàn)的東安骨科醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金行為進(jìn)行核查。經(jīng)查，東安骨科醫(yī)院2020年1月1日至2022年3月期間存下列違法違規(guī)行為：氧氣吸入超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；抗病毒膠囊、川芎嗪注射液、紅花注射液、天麻素注射液等超支付范圍支付；將軟組織挫傷串換成軟組織瓣修復(fù)術(shù)、足部潰瘍串換成皮膚惡性腫瘤切除術(shù)收費(fèi)；神經(jīng)阻滯麻醉、取皮術(shù)、游離體摘除術(shù)、平衡功能訓(xùn)練等重復(fù)收費(fèi)。醫(yī)保部門處理如下：1.責(zé)令整改；2.追回醫(yī)保基金181774.8元；3.處罰款272662.2元。

13懷化眾欣一醫(yī)院騙取醫(yī)療保障基金案

2022年4月，懷化市醫(yī)療保障局在日常檢查中發(fā)現(xiàn)懷化眾欣一醫(yī)院存在偽造醫(yī)療文書、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、串換項(xiàng)目收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)行為，造成醫(yī)保基金損失189221.55元。醫(yī)保部門處理如下：1.責(zé)令整改；2.追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金189221.55元；3.對(duì)偽造醫(yī)療文書、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的行為，處違規(guī)金額5714.21元3倍罰款計(jì)17142.63元；對(duì)串換項(xiàng)目收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的行為，處違規(guī)金額183507.34元2倍罰款計(jì)367014.68元；4.暫停該院綜合內(nèi)科10個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。

14雙峰天和精神病醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2022年9月，雙峰縣醫(yī)療保障局在稽查中發(fā)現(xiàn)雙峰天和精神病醫(yī)院存在放寬入院指針住院和不合理檢查等不規(guī)范使用醫(yī)保基金的行為，造成醫(yī)保基金損失32505元。醫(yī)保部門處理如下：1.責(zé)令整改；2.追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金32505元；3.對(duì)違規(guī)金額處1倍罰款32505元。

15永順縣人民醫(yī)院違規(guī)收費(fèi)案

2022年6月永順縣醫(yī)療保障局對(duì)湘西州醫(yī)療保障局交辦的永順縣人民醫(yī)院涉嫌不合理診療及違規(guī)收費(fèi)案進(jìn)行了核查。經(jīng)核實(shí)，永順縣人民醫(yī)院于2021年10月10日至2022年5月29日期間，存在以下違規(guī)行為：①不合理或無(wú)指征套餐檢查、治療、化驗(yàn)、用藥、使用耗材等；②違反物價(jià)政策收取一次性耗材；③耗材和藥品進(jìn)、銷、存管理不規(guī)范；④分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)；⑤婦產(chǎn)科收取疼痛綜合評(píng)定、紅外線治療無(wú)記錄單；⑥醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目匹配錯(cuò)誤；⑦藥品和耗材管理不規(guī)范、血透室結(jié)算不規(guī)范，以上違規(guī)問(wèn)題共造成醫(yī)保基金損失21.03萬(wàn)元。醫(yī)保部門處理如下：1.責(zé)令整改；2.追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金21.03萬(wàn)元；3.處違規(guī)金額1倍罰款21.03萬(wàn)元。