為嚴厲打擊個人欺詐騙保行為，湖南省醫療保障局曝光臺本期選取了5起個人騙保典型案例。這5起案例通過非法手段騙取醫保基金的行為，嚴重擾亂了國家醫療保障管理秩序，危害了人民群眾醫療保障的切身利益，依法依規應予以嚴懲。

01衡陽市衡南縣李某欺詐騙保案

2020年11月，衡南縣醫保局對省委巡視組交辦的一起欺詐騙保案進行了調查。經核實，2017年1月21日，雞籠鎮大江村村民張某因意外受傷，冒用其親兄弟張某喜(五保戶)身份到衡陽市南華附二醫院住院治療，醫療總費用84859.62元。出院后張某喜監護人李某通過雞籠鎮敬老院院長伍某出具相關證明，再持相關證明、診斷書、住院發票等資料到縣人壽保險公司，按原農村合作醫療意外傷害政策報銷21592.27元，按原農村合作醫療大病補償政策報銷15613.62元，在縣民政局城鄉救助中心領取救助資金20000元，冒名頂替騙保金額合計57205.89元。

處理如下：1.衡南縣雞籠鎮紀委對雞籠鎮敬老院院長伍某予以黨內警告處分；2.衡南縣醫保局依據服務協議對縣人壽保險公司核扣經辦費用，縣人壽保險公司對工作人員洪某扣績效獎金5000元并處警告處分；3.追回違規資金57205.89元；4.將案件線索移交縣公安局。衡南縣人民法院以詐騙罪，判處李某有期徒刑二年二個月，緩刑三年，并處罰金2萬元。

02株洲市淥口區劉某金騙取醫保基金案

2022年3月，株洲市淥口區醫保局、公安局聯合檢查中通過大數據分析比對發現，劉某華與他人發生交通事故獲得第三方賠償同時在醫保基金報銷15791元，涉嫌隱匿第三方責任騙取醫保基金。2022年6月，株洲市淥口區醫保局將此案移送至公安部門。

經公安部門調查，該案系劉某華兒子劉某金隱匿交通事故第三方責任，捏造意外受傷情況獲取醫保待遇，劉某華對交通事故負30%次要責任，其子劉某金涉嫌騙取醫保基金11053.7元。2023年1月，株洲市淥口區人民法院以詐騙罪判處劉某金有期徒刑六個月，宣告緩刑一年，并處罰金6000元。涉案醫保基金已全部追回。

03湘潭市張某、羅某欺詐騙保案

2021年11月，湘潭市醫療保障局接匿名舉報電話，反映參保人張某的門診特殊病種疾病為虛假疾病。湘潭市醫保局安排核查人員到湘潭市中心醫院、湘潭市第二人民醫院、湘潭市中醫醫院調取相關病歷資料，并對涉案的張某、羅某進行現場詢問。之后，將此涉嫌犯罪問題線索移送至公安部門。

經過醫保、公安部門聯合調查，涉案人員對犯罪事實供認不諱，將騙取的醫療保障基金23500元退還至醫保基金賬戶。截至2023年3月，涉案人員正在取保候審中。

04常德市臨澧縣周某冒名就醫案

2022年12月13日，臨澧縣醫保局接到群眾匿名舉報，對周某使用他人醫療保障憑證冒名就醫的情況進行調查。

經核實，周某使用他人醫療保障憑證冒名就醫屬實，涉及騙取醫保基金16.23萬元。2022年12月16日，周某主動退回騙取的醫保基金16.23萬元。2022年12月19日，臨澧縣醫保局將此案移送至臨澧縣公安局。經公安部門立案調查，已對周某采取取保候審處理。

05懷化市溆浦縣田某冒名就醫案

2021年5月31日，溆浦縣田某因病需要住院治療，田某未參加當年度城鄉居民基本醫療保險，遂用其姐田某某的醫療保障憑證及身份證辦理住院。田某花費醫療費用8093.54元，出院報銷4738元，自付3355.54元，其中4738元涉嫌騙取醫保基金。2021年11月，溆浦縣醫療保障局接到關于田某冒用他人醫保憑證住院就醫的實名舉報。

經調查，田某承認冒用他人醫保憑證住院就醫的事實。溆浦縣醫療保障局處理如下：1.追回田某冒名就醫造成的醫療保障基金損失4738元；2.對田某冒用他人醫保憑證住院就醫的行為處以違法金額2倍罰款9476元；3.對提供醫保憑證及身份證給他人就醫的參保人田某某暫停其醫療費用聯網結算3個月。