為嚴厲打擊個人欺詐騙保行為，湖南省醫(yī)療保障局曝光臺本期選取了5起個人騙保典型案例。這5起案例通過非法手段騙取醫(yī)保基金的行為，嚴重擾亂了國家醫(yī)療保障管理秩序，危害了人民群眾醫(yī)療保障的切身利益，依法依規(guī)應(yīng)予以嚴懲。

01衡陽市衡南縣李某欺詐騙保案

2020年11月，衡南縣醫(yī)保局對省委巡視組交辦的一起欺詐騙保案進行了調(diào)查。經(jīng)核實，2017年1月21日，雞籠鎮(zhèn)大江村村民張某因意外受傷，冒用其親兄弟張某喜(五保戶)身份到衡陽市南華附二醫(yī)院住院治療，醫(yī)療總費用84859.62元。出院后張某喜監(jiān)護人李某通過雞籠鎮(zhèn)敬老院院長伍某出具相關(guān)證明，再持相關(guān)證明、診斷書、住院發(fā)票等資料到縣人壽保險公司，按原農(nóng)村合作醫(yī)療意外傷害政策報銷21592.27元，按原農(nóng)村合作醫(yī)療大病補償政策報銷15613.62元，在縣民政局城鄉(xiāng)救助中心領(lǐng)取救助資金20000元，冒名頂替騙保金額合計57205.89元。

處理如下：1.衡南縣雞籠鎮(zhèn)紀委對雞籠鎮(zhèn)敬老院院長伍某予以黨內(nèi)警告處分；2.衡南縣醫(yī)保局依據(jù)服務(wù)協(xié)議對縣人壽保險公司核扣經(jīng)辦費用，縣人壽保險公司對工作人員洪某扣績效獎金5000元并處警告處分；3.追回違規(guī)資金57205.89元；4.將案件線索移交縣公安局。衡南縣人民法院以詐騙罪，判處李某有期徒刑二年二個月，緩刑三年，并處罰金2萬元。

02株洲市淥口區(qū)劉某金騙取醫(yī)保基金案

2022年3月，株洲市淥口區(qū)醫(yī)保局、公安局聯(lián)合檢查中通過大數(shù)據(jù)分析比對發(fā)現(xiàn)，劉某華與他人發(fā)生交通事故獲得第三方賠償同時在醫(yī)保基金報銷15791元，涉嫌隱匿第三方責任騙取醫(yī)保基金。2022年6月，株洲市淥口區(qū)醫(yī)保局將此案移送至公安部門。

經(jīng)公安部門調(diào)查，該案系劉某華兒子劉某金隱匿交通事故第三方責任，捏造意外受傷情況獲取醫(yī)保待遇，劉某華對交通事故負30%次要責任，其子劉某金涉嫌騙取醫(yī)保基金11053.7元。2023年1月，株洲市淥口區(qū)人民法院以詐騙罪判處劉某金有期徒刑六個月，宣告緩刑一年，并處罰金6000元。涉案醫(yī)保基金已全部追回。

03湘潭市張某、羅某欺詐騙保案

2021年11月，湘潭市醫(yī)療保障局接匿名舉報電話，反映參保人張某的門診特殊病種疾病為虛假疾病。湘潭市醫(yī)保局安排核查人員到湘潭市中心醫(yī)院、湘潭市第二人民醫(yī)院、湘潭市中醫(yī)醫(yī)院調(diào)取相關(guān)病歷資料，并對涉案的張某、羅某進行現(xiàn)場詢問。之后，將此涉嫌犯罪問題線索移送至公安部門。

經(jīng)過醫(yī)保、公安部門聯(lián)合調(diào)查，涉案人員對犯罪事實供認不諱，將騙取的醫(yī)療保障基金23500元退還至醫(yī)保基金賬戶。截至2023年3月，涉案人員正在取保候?qū)徶小?/p>

04常德市臨澧縣周某冒名就醫(yī)案

2022年12月13日，臨澧縣醫(yī)保局接到群眾匿名舉報，對周某使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的情況進行調(diào)查。

經(jīng)核實，周某使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)屬實，涉及騙取醫(yī)保基金16.23萬元。2022年12月16日，周某主動退回騙取的醫(yī)保基金16.23萬元。2022年12月19日，臨澧縣醫(yī)保局將此案移送至臨澧縣公安局。經(jīng)公安部門立案調(diào)查，已對周某采取取保候?qū)徧幚怼?/p>

05懷化市溆浦縣田某冒名就醫(yī)案

2021年5月31日，溆浦縣田某因病需要住院治療，田某未參加當年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，遂用其姐田某某的醫(yī)療保障憑證及身份證辦理住院。田某花費醫(yī)療費用8093.54元，出院報銷4738元，自付3355.54元，其中4738元涉嫌騙取醫(yī)保基金。2021年11月，溆浦縣醫(yī)療保障局接到關(guān)于田某冒用他人醫(yī)保憑證住院就醫(yī)的實名舉報。

經(jīng)調(diào)查，田某承認冒用他人醫(yī)保憑證住院就醫(yī)的事實。溆浦縣醫(yī)療保障局處理如下：1.追回田某冒名就醫(yī)造成的醫(yī)療保障基金損失4738元；2.對田某冒用他人醫(yī)保憑證住院就醫(yī)的行為處以違法金額2倍罰款9476元；3.對提供醫(yī)保憑證及身份證給他人就醫(yī)的參保人田某某暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月。