懷化市醫療保障局
懷醫保處字〔2025〕第001號
當事人（姓名或名稱）：湖南醫藥學院第一附屬醫院
主體資格證件名稱及號碼：社會統一信用代碼124300004482063146
住所或地址：湖南省懷化市鶴城區榆市路225號
（單位）法定代表人（主要負責人）：張某某
按照《關于印發<湖南省2024年醫療保障基金飛行檢查工作方案>的通知》要求，省飛行檢查組于2024年9月22日至9月29日對湖南醫藥學院第一附屬醫院依法開展了現場檢查，經檢查和執法人員核查發現該醫院2022年1月1日至2023年12月31日期間存在串換項目收費、重復收費、分解項目收費、超限定支付范圍違規結算醫保基金行為，2024年10月11日，本局對當事人進行了行政檢查，發現當事人存在4個方面10問題。
2024年10月21日，經局領導批準，對當事人予以立案調查。
經依法依規依程序立案調查，當事人存在以下事實：
1.非介入診療操作收取經皮選擇性靜脈拔管術費用，屬于串換項目收費。
2.收取血氣分析同時收取血清碳酸氫鹽測定，血清碳酸氫鹽測定屬于分解收費。
3.偏癱肢體綜合訓練和平衡功能訓練同時收取，平衡功能訓練屬于分解收費。
4.收取持續有創性血壓監測同時收取心電監測，心電監測屬于分解收費。
5.收取經輸尿管鏡支架置入術同時收取經尿道輸尿管鏡檢查，經尿道輸尿管鏡檢查屬于分解收費。
6.收取手術費用的同時收取探查術，探查術屬于分解收費。
7.患者同人同次住院使用奧曲肽注射劑超過7天，屬于超限定支付范圍。
8.同人同次住院使用重組人腦利鈉肽超過3天，屬于超限定支付范圍。
9.行一次經腸鏡特殊治療收取多次費用，屬于重復收費。
10.行一次經胃鏡特殊治療收取多次費用，屬于重復收費。
當事人未執行《醫療保障基金使用監督管理條例》的規定，以上10項是重復收費、分解收費、串換項目收費、超限定支付范圍行為。
上述事實，主要有以下證據證明：
證據一：當事人《事業單位法人證書》復印件1份、《醫療機構執業許可證》復印件1份、法定代表人身份證復印件1份，證明當事人的主體資質和法定代表人的相關情況。
證據二：當事人法定代表人授權委托書1份，委托代理人的身份證復印件1份，證明當事人的授權委托情況。
證據三：現場檢查筆錄2份、證明現場檢查情況。
證據四：湖南省醫療保障局飛行檢查報告1份。
證據五：當事人提供的HIS數據，證明當事人經皮選擇性靜脈拔管術串換收費、血清碳酸氫鹽測定分解收費問題等費用明細。
證據六：當事人法定代表人委托代理人的詢問調查筆錄1份，證明當事人 等項目費用的陳述、申辯情況。
證據七：當事人在懷化市醫保局結算出院日期在2022年1月1日至2023年12月31日期間的電子醫保數據（電子數據及文字說明）、醫保定點醫療機構自查自糾問題臺賬（湖南醫藥學院第一附屬醫院）用于剔除費用，證明當事人經皮選擇性靜脈拔管術-串換項目收費、血氣分析同時收取血清碳酸氫鹽測定-分解收費等項目費用以及造成醫保基金損失明細。
證據八：當事人簽字蓋章的醫保取證單，證明當事人收取經皮選擇性靜脈拔管術-串換項目收費、血氣分析同時收取血清碳酸氫鹽測定-分解收費等項目費用以及造成醫保基金損失的情況。
以上證據均經當事人、證據提供人確認質證，且未提出異議，辦案人員依法收集，與本案具有真實性和關聯性，足以證明案件事實。
2025年1月16日，本局向當事人送達《行政處罰事先告知書》（懷醫保罰告字〔2025〕第001號），告知當事人擬作出的行政處罰內容及事實、理由、依據，并告知當事人在規定期限內依法享有的陳述、申辯、要求聽證等權利。當事人通過陳述申辯筆錄反饋已無新的陳述、申辯內容，也不需要舉行聽證。在法定期限內，當事人未行使陳述、申辯權，未要求舉行聽證。
當事人配合調查，積極整改，主動退回了違規費用。根據《中華人民共和國行政處罰法》第三十二條、《國家醫療保障局規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法》第十四條第五項、《湖南省醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準適用辦法》第八條第五項規定，按照罰過相當原則，適用從輕處罰。
綜上，當事人串換項目收費、重復收費、分解項目收費、超限定支付范圍收費行為違反了《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條第一款的相關規定。鑒于當事人配合調查、積極整改，依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條第（三）項，《中華人民共和國行政處罰法》第三十二條、《國家醫療保障局規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法》第十四條第五項、《湖南省醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準適用辦法》第八條第五項的相關規定，違規結算醫保基金210833.17元處0.5倍罰款，罰款金額為105416.58元，違規結算醫保基金248940.22元處1倍罰款，罰款金額為248940.22元，違規結算醫保基金7775.15元處1.5倍罰款，罰款金額為11662.70元，罰款共計：366019.5元。請在接到本處罰決定書之日起15日內履行上述處罰決定，將罰款繳到：
收款銀行：中國工商銀行懷化政通支行
戶名：懷化市財政局非稅收入匯繳結算戶
賬號： 1914010309024904664
逾期不繳納罰款的，根據《中華人民共和國行政處罰法》第七十二條第一款的規定，每日按罰款數額的3%加處罰款，根據《中華人民共和國行政強制法》第五十四條的規定，經催告后仍不履行的，將依法申請人民法院強制執行。
如對本決定不服，可以于收到本決定書之日起六十日內向懷化市人民政府申請行政復議，也可以于六個月內依法向懷化鐵路運輸法院提起行政訴訟。申請行政復議或者提起行政訴訟期間，行政處罰不停止執行。
懷化市醫療保障局
2025年 1月 24 日
（本文書一式三份，一份送達當事人，一份由本機關留存，一份隨卷歸檔。）
主辦單位：懷化市人民政府辦公室 承辦單位：懷化市醫療保障局
地址：湖南省懷化市鶴城區迎豐東路2號13樓 電話：0745-2713099
政府網站標識碼：4312000017備案號：湘ICP備11003356號-1
湘公網安備 43120202000051號
