懷化市醫療保障局
行政處罰決定書
懷醫保處字〔2025〕第002號
當事人（姓名或名稱）：湖南醫藥學院總醫院
主體資格證件名稱及號碼：社會統一信用代碼12431200448195053Q
住所或地址：懷化市錦溪南路144號
（單位）法定代表人（主要負責人）：文某某
根據《關于印發<湖南省2024年醫療保障基金飛行檢查工作方案>的通知》要求，省飛行檢查組于2024年9月26日至9月29日對湖南醫藥學院總醫院依法開展了“回頭看”及自查整改情況檢查。2024年10月10日，本局對當事人進行了行政檢查，發現當事人存在23問題。
2024年10月21日，經局領導批準，對當事人予以立案調查。
經依法依規依程序立案調查，當事人存在以下事實：
1.過度診療-血清β羥基丁酸測定。
2.分解收費-B超常規檢查。
3.分解收費-I級護理（特殊疾病護理含I級護理）。
4.分解收費-收取臨床操作的螺旋CT引導項目費用的同時收取螺旋CT檢查。
5.分解收費-口腔護理（重癥監護含口腔護理）。
6.分解收費-吸痰護理（氣管切開護理、氣管插管護理含吸痰）。
7.分解收費-心電監測（持續有創性血壓監測含心電）。
8.分解收費-收取血氣分析同時收取血清碳酸氫鹽測定(血氣分析含酸堿平衡分析)。
9.分解收費-遙測心電監測（持續有創性血壓監測含心電）。
10.分解收費-收取“經皮超選擇性動脈造影”費用同時收取“經皮選擇性動脈造影”費用。
11.分解收費-會陰沖洗（重癥監護含會陰沖洗）。
12.分解收費-壓瘡護理（重癥監護含壓瘡護理）。
13.分解收費-擦浴（重癥監護含擦浴）。
14.分解收費-椎管內置管術（腰麻/腰硬聯合/椎管內麻醉含椎管內置管術）。
15.分解收費-游離體摘除術（關節清理術含游離體摘除）。
16.分解收費-血清游離三碘甲狀原氨酸(FT3)測定(化學發光法)，甲狀腺功能化學發光法檢查含FT3（化學發光法）。
17.分解收費-血清游離甲狀腺素(FT4)測定(化學發光法)（甲狀腺功能化學發光法檢查含FT4(化學發光法)）。
18.分解收費-輸尿管擴張術（經輸尿管鏡支架置入/輸尿管碎石取石含輸尿管擴張術的操作步驟）。
19.分解收費-血清促甲狀腺激素(TSH)測定(化學發光法)，甲狀腺功能化學發光法檢查含TSH(化學發光法)。
20.重復收費-皮膚牽引術。
21.重復收費-床位費。
22.重復收費-護理費。
23.串換診療項目-經皮選擇性靜脈置管術、經皮選擇性動脈置管術（“體外膜肺（ECMO）安裝術”按照“經皮選擇性靜脈置管術或經皮選擇性動脈置管術”經進行串換診療項目收費）。
當事人未執行《醫療保障基金使用監督管理條例》的相關規定，以上23項是過度檢查、重復收費、分解收費、串換項目收費行為。
上述事實，主要有以下證據證明：
證據一：當事人《事業單位法人證書》復印件1份、《醫療機構執業許可證》復印件1份、法定代表人身份證復印件1份，證明當事人的主體資質和法定代表人的相關情況。
證據二：當事人法定代表人授權委托書1份，委托代理人的身份證復印件1份，證明當事人的授權委托情況。
證據三：現場檢查筆錄2份、證明現場檢查情況。
證據四：湖南省醫療保障局飛行檢查報告、湖南省2024年飛行檢查問題清單匯總懷化市（湖南醫藥學院總醫院） ，證明當事人過度診療-血清β羥基丁酸測定、分解收費-心電監測（持續有創性血壓監測含心電）等的操作流程和收費情況。
證據五：當事人提供的HIS數據，證明當事人過度診療-血清β羥基丁酸測定、分解收費-心電監測（持續有創性血壓監測含心電）等項目費用明細。
證據六：詢問筆錄4份，證明當事人過度診療-血清β羥基丁酸測定、分解收費-心電監測（持續有創性血壓監測含心電）等項目費用的陳述、申辯情況。
證據七：當事人在懷化市醫保局結算的，出院日期在2022年1月1日至2023年12月31日期間的電子醫保數據（電子數據及文字說明）證明當事人違規結算醫保基金行為造成醫保基金損失明細。
以上證據均經當事人、證據提供人確認質證，且未提出異議，辦案人員依法收集，與本案具有真實性和關聯性，足以證明案件事實。
2025年1月16日，本局向當事人送達《行政處罰事先告知書》（懷醫保罰告字〔2025〕第002號），告知當事人擬作出的行政處罰內容及事實、理由、依據，并告知當事人在規定期限內依法享有的陳述、申辯、要求聽證等權利。當事人通過陳述申辯筆錄反饋已無新的陳述、申辯內容，也不需要舉行聽證。在法定期限內，當事人未行使陳述、申辯權，未要求舉行聽證。
本局認為，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條第一款“定點醫藥機構及其工作人員不得違反診療規范過度診療、過度檢查、重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施”的規定，上述違法行為屬于重復收費、串換項目收費、分解收費、超標準收費、過度檢查行為。經計算，上述違法行為造成醫保基金損失共計757360.09元。
鑒于你（單位）積極配合違法行為查處，在行政處罰立案前主動退還了醫保基金損失金額，及時改正了違法行為，屬于從輕情節。但你（單位）上述違法行為是既往飛行檢查發現指出和國家醫保局、省醫保局下發問題清單要求自查整改的行為且整改不徹底，屬于從重情節。上述違法行為同時具有從重和從輕情節，經綜合考慮違法行為性質和主要情節，不作從輕、減輕和從重處罰，依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條第（二）、（三）、（四）項，《中華人民共和國行政處罰法》第三十二條，《國家醫療保障局規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法》第十四條第五項，《湖南省醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準適用辦法》裁量基準第八條第（二）項、第（五）項、第十條第（二）項的相關規定，現對違規結算醫保基金24039.14元處1倍罰款，罰款金額為24039.14元；違規結算醫保基金64540.89元處1.5倍罰款，罰款金額為96811.33元；違規結算醫保基金668780.06元處2.0倍罰款，罰款金額為1337560.12元；罰款共計：1458410.59元。
請在接到本處罰決定書之日起15日內履行上述處罰決定將罰款繳到：
收款銀行：中國工商銀行懷化政通支行
戶名：懷化市財政局非稅收入匯繳結算戶
賬號： 1914010309024904664
逾期不繳納罰款的，根據《中華人民共和國行政處罰法》第七十二條第一款的規定，每日按罰款數額的3%加處罰款，根據《中華人民共和國行政強制法》第五十四條的規定，經催告后仍不履行的，將依法申請人民法院強制執行。
如對本決定不服，可以于收到本決定書之日起六十日內向懷化市人民政府申請行政復議，也可以于六個月內依法向懷化鐵路運輸法院提起行政訴訟。申請行政復議或者提起行政訴訟期間，行政處罰不停止執行。
懷化市醫療保障局
2025年 1月 24日
（本文書一式三份，一份送達當事人，一份由本機關留存，一份隨卷歸檔。）
主辦單位：懷化市人民政府辦公室 承辦單位：懷化市醫療保障局
地址：湖南省懷化市鶴城區迎豐東路2號13樓 電話：0745-2713099
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