懷化市醫療保障局
懷醫保處字〔2024〕第1號
當事人（姓名或名稱）：懷化市婦幼保健院
主體資格證件名稱及號碼：統一社會信用代碼：124312004481956867住所或地址：懷化市鶴城區順天北路467號
（單位）法定代表人（主要負責人）：張某某
根據《2024年懷化市醫保基金交叉檢查實施方案》（懷醫保函〔2024〕45號），2024年9月10日至11日，檢查組對懷化市婦幼保健院依法開展了現場檢查，發現當事人涉嫌重復收費、超標準收費、分解收費、串換項目收費、過度檢查等違規結算醫保基金行為。
2024年10月11日，經局領導批準，對當事人予以立案調查。
經依法依規依程序立案調查，當事人存在以下事實：
1.重復收費。盆腔粘連分離術同時收取腸粘連松解術費用。
2.串換項目。產后子宮復舊、子宮復舊串換成婦科特殊治療—電熨收費。
3.超標準收費。麻醉科存在單純靜脈全麻或單純吸入全麻（不插管）中輔助麻醉收取全額費用。
4.超標準收費。椎管內麻醉中輔助麻醉收取全額費用。
5.重復收費。腦癱肢體綜合訓練同時收取關節松動訓練費用。
6.重復收費。單純靜脈全麻或單純吸入全麻（不插管）同時收取麻醉中監測費用。
7.重復收費。經纖支鏡肺泡灌洗診療術同時收取纖維支氣管鏡檢查費用.
8.重復收費。重復收取住院診查費、護理費、床位費。
9.分解收費。輸血前常規檢查（化學發光法）分解為人免疫缺陷病毒抗體測定（Anti-HIV）各種化學免疫法（60元/項）、乙型肝炎表面抗原測定（HBsAg）全自動免疫定量加收（30元/項）、丙型肝炎抗體測定（Anti-HICV）免疫定量分析（103元/項）和梅毒螺旋體特異性抗體測定（18元/項）四個單項檢測進行收費。
10.分解收費。輸血前常規檢查分解收費，醫院分解為人免疫缺陷病毒抗體測定（Anti-HIV）各種化學免疫法（60元/項）、乙型肝炎表面抗原測定（HBsAg）酶標法（5元）、丙型肝炎抗體測定（Anti-HICV）免疫定量分析（103元/項）和梅毒螺旋體特異性抗體測定（18元/項）四個單項檢測進行收費。
11.串換項目。肺炎支原體血清學試驗串換成肺炎支原體血清學試驗（熒光探針法）收費。
12.過度檢查。同時開展梅毒螺旋體特異性抗體和不加熱血清反應素試驗，不加熱血清反應素試驗為過度檢查。
13.分解收費。甲狀腺功能化學發光法檢查分解為血清促甲狀腺激素測定、血清甲狀腺素(T4)測定、血清三碘甲狀原氨酸(T3)測定、血清游離甲狀腺素(FT4)測定、血清游離三碘甲狀原氨酸(FT3)5個單項目收費。
當事人未執行《醫療保障基金使用監督管理條例》的規定，以上13項，是重復收費、串換項目收費、分解收費、超標準收費、過度檢查行為。
上述事實，主要有以下證據證明：
證據一：當事人《事業單位法人證書》復印件1份、《醫療機構執業許可證》復印件1份、法定代表人張在田身份證復印件1份，證明當事人的主體資質和法定代表人的相關情況。
證據二：當事人法定代表人授權委托書1份，委托代理人的身份證復印件1份，證明當事人的授權委托情況。
證據三：現場檢查筆錄1份、證明現場檢查情況。
證據四：檢驗科負責人吳世園詢問筆錄1份、兒童康復科主任醫師張康詢問筆錄1份、婦產科副主任醫師李玉環詢問筆錄1份，證明當事人肺炎支原體血清學試驗串換成肺炎支原體血清學試驗收費、腦癱肢體綜合訓練同時收取關節松動訓練費用、產后子宮復舊、子宮復舊串換成婦科特殊治療—電熨收費等問題的操作流程和收費情況。
證據五：當事人提供的HIS數據，證明當事人盆腔粘連分離術同時收取腸粘連松解術費用、麻醉科存在單純靜脈全麻或單純吸入全麻（不插管）中輔助麻醉收全額費用等項目費用明細。
證據六：當事人法定代表人委托代理人伍旋的詢問調查筆錄1份，證明當事人重復收費、串換項目收費、分解項目收費、超標準收費、過度檢查等項目費用的陳述、申辯情況。
證據七：當事人在懷化市醫保局結算的出院日期在2022年1月1日至2023年12月31日期間的電子醫保數據（電子數據及文字說明）證明當事人違規結算醫保基金行為造成醫保基金損失明細。
證據八：當事人簽字蓋章的醫保取證單，證明當事人重復收費、串換項目收費、分解項目收費、超標準收費、過度檢查等項目費用以及造成醫保基金損失的匯總情況。
以上證據均經當事人、證據提供人確認質證，且未提出異議，辦案人員依法收集，與本案具有真實性和關聯性，足以證明案件事實。
2024年11月18日，本局向當事人送達《行政處罰事先告知書》（懷醫保罰告字〔2024〕第1號），告知當事人擬作出的行政處罰內容及事實、理由、依據，并告知當事人在規定期限內依法享有的陳述、申辯、要求聽證等權利。當事人通過陳述、申辯筆錄反饋已無新的陳述、申辯內容，也不需要舉行聽證。在法定期限內，當事人未行使陳述、申辯權，未要求舉行聽證。
本局認為，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條第一款“定點醫藥機構及其工作人員不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換診療項目和不得違反診療規范過度檢查”的規定，屬于重復收費、串換項目收費、分解項目收費、超標準收費、過度檢查行為。經計算，上述違法行為造成醫保基金損失共計431215.22元。
當事人配合調查，積極整改，主動退回了違規費用。根據《中華人民共和國行政處罰法》第三十二條、《國家醫療保障局規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法》第十四條第五項、《湖南省醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準適用辦法》裁量基準第六條、第八條第（二）項、第（五）項的相關規定，按照罰過相當原則，適用從輕處罰。
綜上，當事人重復收費、串換項目收費行為違反了《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條第一款的相關規定。鑒于當事人配合調查、積極整改，依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條第（三）項、（四）項，《中華人民共和國行政處罰法》第三十二條、《國家醫療保障局規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法》第十四條第五項、按《湖南省醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準適用辦法》裁量基準第六條、第八條第（二）項、第（五）項裁量基準，現對該院違規結算的醫保基金13532.5元處1.5倍的罰款，罰款金額為20298.75元。對該院違規結算的醫保基金410916.47元處1倍的罰款，罰款金額為410916.47元。合計：431215.22元。
請在接到本處罰決定書之日起15日內履行上述處罰決定，將罰款繳到：
收款銀行：中國工商銀行懷化政通支行
戶 名：懷化市財政局非稅收入匯繳結算戶
賬 號：1914010309024904664
逾期不繳納罰款的，根據《中華人民共和國行政處罰法》第七十二條第一款的規定，每日按罰款數額的3%加處罰款，根據《中華人民共和國行政強制法》第五十四條的規定，經催告后仍不履行的，將依法申請人民法院強制執行。
如對本決定不服，可以于收到本決定書之日起六十日內向懷化市人民政府申請行政復議，也可以于六個月內依法向懷化鐵路運輸法院提起行政訴訟。申請行政復議或者提起行政訴訟期間，行政處罰不停止執行。
懷化市醫療保障局
2024年11月26日
（本文書一式三份，一份送達當事人，一份由本機關留存，一份隨卷歸檔。）
主辦單位：懷化市人民政府辦公室 承辦單位：懷化市醫療保障局
地址：湖南省懷化市鶴城區迎豐東路2號13樓 電話：0745-2713099
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