一、總體情況

2023年度醫?；鸨O管交叉檢查范圍為2021年1月1日至2022年12月31日期間醫?；鹗褂煤凸芾砬闆r，全市共抽查對33家定點醫療機構、15家定點零售藥店，核查共發現違法違規問題937個，涉及違規金額1913.96萬元，其中違規結算醫保基金1063.2066萬元，已全部追回，行政處罰31家，處罰金額696.7110萬元，處罰到位金額597.5680萬元。

二、檢查發現的主要問題

（一）定點醫療機構。現場檢查定點醫療機構33家，對其中7家開通門診統籌的定點醫療機構違規使用門診統籌基金情況開展飛行檢查。從檢查情況看，醫保違法違規問題依然存在，主要是：重復收費、分解項目收費、超標準收費、套餐式檢查、串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施、違反診療規范過度診療、過度檢查超量開藥、超限制用藥、門診統籌超量開藥、門診統籌限制性范圍用藥等。

（二）定點零售藥店。現場檢查定點零售藥店14家，部分存在違規使用醫保基金等問題，主要是：門診處方管理不規范、特殊門診超醫保支付范圍限制報銷、“雙通道”管理藥品使用處方是非責任醫師簽名等。

三、整改落實情況

（一）迅速整改。各級醫保部門高度重視，根據檢查結果，針對不同問題，分層分類、依法依規給予相關醫療機構約談、責令整改、通報批評、暫停和解除醫保服務協議等處理結果。各被檢定點醫藥機構對此次檢查發現的違法違規問題進行全面整改，規范醫療服務行為，確保醫?；鸸芾硎褂冒踩?。

（二）強化監管。各級醫保部門以此次檢查為契機，切實強化醫保基金監管責任，舉一反三，督促醫療機構對照問題清單開展自查自糾，并在轄區內常態化開展日常監管、重點檢查和專項整治，積極查處舉報投訴線索，以零容忍態度嚴厲打擊欺詐騙保違法行為，堅決守住醫?；鸢踩拙€。

（三）完善制度。根據交叉檢查發現的相關問題，2023年11月14日，印發《懷化市醫療保障基金監管交叉檢查工作制度（試行）》，進一步提升監督檢查水平和案件核查能力；2024年1月16日，印發《懷化市醫療保障局行政執法監督制度》，進一步加強和規范行政執法監督，促進嚴格規范醫療保障公正文明執法。

附件：2023年全市醫?；鸨O管交叉檢查定點醫藥機構列表

                                  懷化市醫療保障局

2024年3月27日

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2023年全市醫?；鸨O管交叉檢查定點醫藥機構列表