懷化市醫療保障局
懷醫保處字〔2023〕第 1 號
當事人（姓名或名稱）：湖南醫藥學院第一附屬醫院
主體資格證件名稱及號碼：124300004482063146
住所或地址：湖南省懷化市鶴城區榆市路225號
（單位）法定代表人（主要負責人）： 張光慧
2023年9月4日至15日，懷化市醫療保障局對湖南醫藥學院第一附屬醫院開展醫保基金監管交叉檢查時，發現該院自2021年1月1日起至2022年12月31日期間存在重復收費、分解收費等違法違規結算醫保基金行為。2023年9月28日，經局領導批準，對當事人予以立案調查。
經依法依規依程序立案調查，當事人存在以下事實：
1.存在收取動態心電圖費用的同時收取心率變異性分析費用、收取全身麻醉費用同時收取氣管插管術費用等14項重復收費行為。
2.存在血液透析濾過收費超物價標準、收取特殊疾病護理與規定病種不符等11項超標準收費行為。
3.存在將電腦骨創傷治療串換為全身肌力運動療法進行收費、將慢性小腦電刺激術串換為腦功能治療儀進行收費等2項串換項目收費行為。
4.存在同時開具常規心電圖檢查和頻譜心電圖檢查、同時開具糞便常規與糞便隱血試驗等4項過度檢查行為。
5.存在電解質常規測定沒有嚴格按套餐內項目開展實驗并把套餐項目分解收費的行為。
6.存在未做任何特殊治療，違規收取經胃鏡特殊治療費、未做任何特殊治療，違規收取經腸鏡特殊治療費等2項虛計費用的行為。
當事人未執行《醫療保障基金使用監督管理條例》的規定，以上31項是超標準收費、重復收費、分解項目收費、過度檢查、串換項目收費和虛計費用行為。
上述事實，主要有以下證據證明：
證據一：當事人《事業單位法人證書》復印件1份、《醫療機構執業許可證》復印件1份、法定代表人張光慧身份證復印件1份，證明當事人的主體資質和法定代表人的相關情況。
證據二：現場檢查筆錄1份，證明現場檢查情況。
證據三：法定代表人授權委托書1份、委托代理人周華詢問筆錄1份，證明委托代理人身份。
證據四：該院提供的住院患者病歷及費用清單，證實該院存在重復收費、超標準收費、分解收費和其他違法行為等問題。
證據五：檢查組檢查湖南醫藥學院第一附屬醫院，從醫保端調取的涉及該院2021年1月1日至2022年12月31日期間違規問題明細，用于證明具體違規項目涉及的人次和金額。
以上證據均經當事人、證據提供人確認質證，且未提出異議，辦案人員依法收集，與本案具有真實性和關聯性，足以證明案件事實。
2023年11月24日，本局向當事人送達《行政處罰事先告知書》（懷醫保罰告字〔2023〕第1號），告知當事人擬作出的行政處罰內容及事實、理由、依據，并告知當事人在規定期限內依法享有的陳述、申辯、要求聽證等權利。當事人通過陳述申辯筆錄反饋已無新的陳述、申辯內容，也不需要舉行聽證。在法定期限內，當事人未行使陳述、申辯權，未要求舉行聽證。
本局認為，當事人未執行《懷化市公立醫療機構現行醫療服務價格目錄（2020）》，在收取動態心電圖費用的同時收取心率變異性分析費用、收取全身麻醉費用同時收取氣管插管術費用等14項重復收費行為；存在血液透析濾過收費超物價標準、收取特殊疾病護理與規定病種不符等11項超標準收費行為；存在將電腦骨創傷治療串換為全身肌力運動療法進行收費、將慢性小腦電刺激術串換為腦功能治療儀進行收費等2項串換項目收費行為；存在同時開具常規心電圖檢查和頻譜心電圖檢查、同時開具糞便常規與糞便隱血試驗等4項過度檢查行為；存在電解質常規測定沒有嚴格按套餐內項目開展實驗并把套餐項目分解收費的行為。根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條第一款“定點醫藥機構及其工作人員不得違反診療規范過度診療、過度檢查、重復收費、超標準收費、分解項目收費”的規定，屬于超標準收費、重復收費、分解項目收費、過度檢查、串換項目收費。未做任何特殊治療，違規收取經胃鏡特殊治療費、未做任何特殊治療，違規收取經腸鏡特殊治療費等2項虛計費用的行為，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第二十條“定點醫藥機構及其工作人員不得虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金”的規定，屬于虛計費用行為。
經計算，上述違法違規行為造成醫保基金損失共計3281477.33元。
當事人配合調查，積極整改，主動退回了違規費用。根據《中華人民共和國行政處罰法》第三十二條、《國家醫療保障局規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法》第十四條第五項、《湖南省醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準適用辦法》第八條第五項規定，按照罰過相當原則，適用從輕處罰。
綜上，當事人違反了《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條第一款、第二十條的相關規定。鑒于當事人配合調查、積極整改，依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條第（二）項、第（三）項、第（四）項，第四十條第（四）項，《中華人民共和國行政處罰法》第五條、第三十二條，《湖南省醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準適用辦法》第七條第（二）項、第（五）項規定，第八條第（二）項、第（五）項，第十條第（一）項，第十四條第三款的相關規定，現對違法違規結算的醫保基金叁佰零貳萬柒仟伍佰捌拾肆元柒角肆分（￥3027584.74元）處1倍罰款、對違法違規結算的醫保基金貳拾伍萬叁仟捌佰玖拾貳元伍角玖分（￥253892.59元）處2倍罰款，罰款金額共計叁佰伍拾叁萬伍仟叁佰陸拾玖元玖角貳分（￥3535369.92元）。
請在接到本處罰決定書之日起15日內履行上述處罰決定，將罰款繳到：
收款銀行：中國工商銀行懷化政通支行
戶 名：懷化市財政局非稅收入匯繳結算戶
賬 號：1914010309024904664
逾期不繳納罰款的，根據《中華人民共和國行政處罰法》第七十二條第一款的規定，每日按罰款數額的3%加處罰款，根據《中華人民共和國行政強制法》第五十四條的規定，經催告后仍不履行的，將依法申請人民法院強制執行。
如對本處罰決定不服，可在接到本處罰決定書之日起六十日內向懷化市人民政府申請復議，也可以于六個月內依法向懷化鐵路運輸法院提起行政訴訟。申請行政復議或者提起行政訴訟期間，行政處罰不停止執行。
懷化市醫療保障局
2023年 12 月 1 日
（本文書一式三份，一份送達當事人，一份由本機關留存，一份隨卷歸檔。）
主辦單位：懷化市人民政府辦公室 承辦單位：懷化市醫療保障局
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