2023年懷化市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報

一、參保情況

職工醫(yī)保：城鎮(zhèn)職工（以下簡稱職工）醫(yī)保參保人數(shù)42.53萬人，其中在職職工26.17萬人，退休人員16.36萬人，在職退休比為1.60:1。

居民醫(yī)保：城鄉(xiāng)居民（以下簡稱居民）醫(yī)保參保人數(shù)401.69萬人。

二、征繳情況

職工醫(yī)保：單位繳費費率8%，個人繳費費率2%。

居民醫(yī)保：個人繳費標準350元/人，財政補助標準640元/人，均比上年增加30元/人。

三、基金收支余情況

職工醫(yī)保：基本醫(yī)療保險基金總收入21.94億元（不含上解下?lián)埽С鐾仍鲩L16.41%，其中，統(tǒng)籌基金收入15.08億元，個人賬戶基金收入6.86億元；基金總支出18.37億元（含生育醫(yī)療待遇支出），同比增長5.63%，其中，統(tǒng)籌基金支出10.83億元，個人賬戶基金7.54億元；當期結(jié)余3.57億元，基金累計結(jié)余33.70億元，其中，統(tǒng)籌基金 17.69億元，占比52.49%，個人賬戶基金16.01億元，占比47.51%。

居民醫(yī)保：基金總收入41.27億元，同比增長5.53%，基金總支出40.40億元，同比下降4.56%，當期結(jié)余0.87億元，基金累計結(jié)余27.30億元。

四、普通門診保障

職工醫(yī)保：普通門診統(tǒng)籌就診162.96萬人次，基金支出1.84億元。

居民醫(yī)保: 普通門診統(tǒng)籌就診463.37萬人次，基金支出2.78億元。

五、門診慢特病保障

職工醫(yī)保：門診慢特病就診29.37萬人次，較上年增加2.93萬人次；醫(yī)療費總額1.40億元，基金支付1.15億元，個人自付0.23億元，政策范圍內(nèi)報銷比例83.33%。

居民醫(yī)保：門診慢特病就診106.83萬人次，醫(yī)療費總額4.49億元，基金支付3.54億元，個人自付0.90億元，政策范圍內(nèi)報銷比例79.73%。

六、住院情況

職工醫(yī)保：職工醫(yī)保住院結(jié)算16.04萬人次，較上年增加2.74萬人次，同比增長20.60%；住院醫(yī)療費總額12.96億元，基金支付8.58億元，政策范圍內(nèi)報銷比例74.31%，實際報銷比例66.21%；次均住院費用次均住院費用8082元，較上年減少288元，同比下降3.44%。

居民住院：居民醫(yī)保住院112.99萬人次，較上年增加12.63萬人次，同比增長12.58%；住院醫(yī)療總費用59.42億元，基金支付35.27億元，政策范圍內(nèi)報銷比例為 65.41%，實際報銷比例為 59.36%。次均住院費用5259元/人次，比上年減少231元/人次，同比下降4.21%。

七、生育保險

參加生育保險26.17萬人，同比下降1.02%。享受各項生育保險待遇8950人次，比上年減少1554人次，下降21.01%。生育保險待遇支出0.96億元，其中，享受生育醫(yī)療待遇人次6311人次，支付生育醫(yī)療費用0.33億元，人均支付生育醫(yī)療費5229元/人次；享受生育津貼2639人次，發(fā)放生育津貼0.63億元，人均生育津貼23873元/人次。

八、大病保險

職工大病保險：籌資標準為180元/人/年，基金支出5721.99萬元，享受待遇6874人次，人均基金支出8324元/人次。

居民大病保險：資金籌集2.45億元（參保居民無需繳費，從居民醫(yī)保基金劃撥）；享受大病保險待遇5.50萬人次，醫(yī)療費用支出16.47億元，基本醫(yī)保和大病保險等基金支付11.05億元，其中，大病保險賠付2.19億元；享受大病保險對象實際報銷比例67.09%，比上年增長0.51%。

九、醫(yī)療救助

完善醫(yī)療救助業(yè)務流程，實時動態(tài)更新困難人員標識。2023年共資助困難人員參保27.34萬人，資助金額0.54億元，醫(yī)療救助45.04萬人次，基金支付1.72億元。重點救助對象政策范圍內(nèi)個人自付費用年度限額內(nèi)住院救助比例88.77%，符合資助條件的農(nóng)村低收入人口資助參保政策覆蓋率100%。

十、醫(yī)保信息化建設

2023年全市醫(yī)保信息平臺運行平穩(wěn)，日均結(jié)算3.8萬余人次。深化平臺應用，三級定點醫(yī)療機構(gòu)全部開通移動支付，全市醫(yī)保碼累計激活356.82萬人，激活率達到81.60%，8家市本級醫(yī)院開通智能場景監(jiān)控應用試點，職工個賬家庭共濟和代繳代扣功能上線。完善全面參保基層服務平臺系統(tǒng)功能， 30多個事項可以通過基層服務平臺查詢、辦理。開通臨時外出就醫(yī)人員異地住院“免備案”和電子服務協(xié)議網(wǎng)簽服務，全市醫(yī)保服務協(xié)議進入“網(wǎng)簽時代”。

十一、統(tǒng)一全市待遇政策

全市統(tǒng)一執(zhí)行《湖南省職工基本醫(yī)療保險實施辦法》和《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》。落實待遇清單制度，完成清單外制度政策清理。落實職工大病保險制度，拓寬保障范圍，提高保障水平。

十二、提高居民生育補助標準

提高居民醫(yī)保參保婦女的產(chǎn)前檢查和生育醫(yī)療最高補助標準，平產(chǎn)（含產(chǎn)前檢查）從1300元提高到2600元，剖宮產(chǎn)（含產(chǎn)前檢查）從1600元提高到3600元，新生兒出生醫(yī)保經(jīng)辦事項實現(xiàn)多部門“一件事一次辦”，取消辦理生育保險待遇的結(jié)婚證和準生證門檻。

十三、醫(yī)保助力鄉(xiāng)村振興

完善防范化解因病返貧致貧長效機制，推送高額醫(yī)療費用患者信息15317份，納入監(jiān)測538人。將困難群眾全部納入基本醫(yī)保保障范圍，綜合幫扶惠及低收入人口就醫(yī)49.1萬人次，綜合實際報銷81.3%，減負超6.4億元。通過有效發(fā)揮醫(yī)保托底作用，助力鄉(xiāng)村振興。

十四、醫(yī)保支付方式改革

全市13個縣市區(qū)和市本級共36家符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)全部實現(xiàn)DIP實際付費。

十五、藥品目錄管理

3月1日起執(zhí)行國家醫(yī)保藥品目錄（2022年版），調(diào)增藥品111個，調(diào)出3個。執(zhí)行省局2023版“雙通道”單行支付藥品目錄，納入藥品（通用名）55個。開展年度醫(yī)療機構(gòu)制劑遴選，全市有192個自制藥劑進入省制劑目錄納入醫(yī)保支付。新增17種中藥飲片納入目錄支付范圍。

十六、村衛(wèi)生室納入醫(yī)保

大力推進村衛(wèi)生室納入醫(yī)保工作，全市2455個行政村衛(wèi)生室開通醫(yī)保定點，惠及100.95萬人次，醫(yī)療總費用14327.17萬元，基金支出8935.67萬元，實際報銷比例62.37%。

十七、新冠疫情保障

嚴格執(zhí)行省醫(yī)保局《關于實施“乙類乙管”后優(yōu)化新型冠狀病毒感染患者治療費用醫(yī)療保障相關政策的通知》，自新型冠狀病毒感染實施“乙類乙管”之日起施行，執(zhí)行至3月31日。

十八、醫(yī)療服務價格改革

落實醫(yī)療服務價格項目新增、參與修訂醫(yī)療服務項目價格調(diào)整，為進一步突出醫(yī)務人員勞務價值，新增111項、修訂105項醫(yī)療服務價格項目。實施醫(yī)療服務價格宏觀調(diào)控和動態(tài)調(diào)整，開展年度醫(yī)療服務價格監(jiān)測評估，全市調(diào)整醫(yī)療服務價格項目161個，其中調(diào)升價格項目141個，調(diào)降價格項目20個，調(diào)價凈增總量3436萬元。

十九、口腔種植價格專項治理

經(jīng)過口腔種植醫(yī)療服務收費和耗材價格專項治理，4月20日起，全市公立醫(yī)療機構(gòu)常規(guī)單顆種植牙全流程醫(yī)療服務價格（含門診診查、生化檢驗和影像檢查、種植體植入、牙冠植入、麻醉、3D建模等醫(yī)療服務費用，不含耗材）調(diào)控到4100元以內(nèi)，口腔種植體系統(tǒng)集采中選產(chǎn)品價格降至平均900余元（最高價1855元，最低價620元），單牙種植用全瓷牙冠平均掛網(wǎng)價格降至300余元（最高價656元，最低價168元），三項價格均大幅下降，單顆常規(guī)牙種植總費用降至7000元以下。

二十、醫(yī)藥集采

執(zhí)行3批國家集采藥品和醫(yī)用耗材中選結(jié)果，參加16個藥品和醫(yī)用耗材品種的省際聯(lián)盟集采；全市集采藥品（通用名）累計達到482個，高值醫(yī)用耗材累計達到13種，累計節(jié)省資金約7億元。

二十一、醫(yī)保基金直接結(jié)算集采貨款

嚴格執(zhí)行省局印發(fā)的《關于實施醫(yī)保基金直接結(jié)算集中帶量采購中選產(chǎn)品醫(yī)藥貨款的通知》文件要求，明確10月1日起，全市各級醫(yī)保定點公立醫(yī)療機構(gòu)通過全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺“藥品和醫(yī)用耗材招采管理系統(tǒng)”采購的國家、省際聯(lián)盟、省級集中帶量采購藥品和醫(yī)用耗材中選產(chǎn)品貨款，納入醫(yī)保基金直接結(jié)算范圍。截至年底，全市撥付集采貨款4911.35萬元，有效降低醫(yī)藥流通成本，提高供應保障能力，提升醫(yī)保基金使用效率。

二十二、規(guī)范基層藥品采購

針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)傾向采購高價藥、不愿采購質(zhì)優(yōu)價廉的集采藥及網(wǎng)外線下采購等情況，全面落實《關于規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品采購管理的通知》《湖南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品采購清單（2023年版）》，積極推進醫(yī)藥供給側(cè)改革，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品采購范圍、采購行為、動態(tài)調(diào)整、監(jiān)督管理等作出明確要求，從體制機制上推進解決基層采購“難點、痛點、堵點”。將12800個品規(guī)納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)采購范圍，占掛網(wǎng)藥品數(shù)量的73.5%，確保基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能采購所有通用名不同質(zhì)量層次藥品。在實施年度省際藥品價格聯(lián)動掛網(wǎng)藥品整體降價的基礎上，通過基層用藥市場杠桿作用，促使200多個基層采購用量大、市場競爭激烈的藥品平均降價9.6%，最高降價83%，有效降低群眾醫(yī)療負擔。

二十三、醫(yī)保基金監(jiān)管

醫(yī)保部門共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)3066家，查處違法違規(guī)醫(yī)藥機構(gòu)709家，暫停醫(yī)保協(xié)議15家，行政處罰68家，移送相關部門58家，共追回醫(yī)保基金損失4617.89萬元。在政府官網(wǎng)上公開曝光欺詐騙保典型案例51起，受理投訴舉報線索7起。

二十四、醫(yī)保經(jīng)辦服務

開通臨時外出人員異地住院“免備案”服務，82家二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)開通普通門診異地結(jié)算全覆蓋，43個門診慢特病治療費用實現(xiàn)省內(nèi)異地直接結(jié)算，204個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）和2772個村（社區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦服務事項實現(xiàn)直辦幫辦代辦。

 二十五、異地就醫(yī)情況

全市242家醫(yī)療機構(gòu)開通住院、門診費用省內(nèi)異地直接結(jié)算，213家醫(yī)療機構(gòu)開通門診慢特病費用省內(nèi)異地直接結(jié)算，828家零售藥店開通個賬購藥省內(nèi)異地直接結(jié)算業(yè)務，13個縣市區(qū)和市本級全部實現(xiàn)43個門診慢特病治療費用省內(nèi)異地直接結(jié)算。2023年全市跨省和省內(nèi)住院結(jié)算9.35萬人次，直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算7.55萬人次，直接結(jié)算率80.75%；門診和門慢特病省內(nèi)結(jié)算人次分別為9.03萬人次和1.22萬人次，直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算8.56萬人次和0.96萬人次，直接結(jié)算率分別為94.80%和78.69%。

 

注：①文中所列數(shù)據(jù)默認統(tǒng)計區(qū)間為2023年1月1日至2023年12月31日；②數(shù)據(jù)內(nèi)容均來源于報表數(shù)據(jù)及各業(yè)務科室；③部分數(shù)據(jù)因四舍五入，總計與分項合計略有差異。