2023年懷化市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)

一、參保情況

職工醫(yī)保：城鎮(zhèn)職工（以下簡(jiǎn)稱職工）醫(yī)保參保人數(shù)42.53萬(wàn)人，其中在職職工26.17萬(wàn)人，退休人員16.36萬(wàn)人，在職退休比為1.60:1。

居民醫(yī)保：城鄉(xiāng)居民（以下簡(jiǎn)稱居民）醫(yī)保參保人數(shù)401.69萬(wàn)人。

二、征繳情況

職工醫(yī)保：單位繳費(fèi)費(fèi)率8%，個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率2%。

居民醫(yī)保：個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)350元/人，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)640元/人，均比上年增加30元/人。

三、基金收支余情況

職工醫(yī)保：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入21.94億元（不含上解下?lián)?，支出同），同比增長(zhǎng)16.41%，其中，統(tǒng)籌基金收入15.08億元，個(gè)人賬戶基金收入6.86億元；基金總支出18.37億元（含生育醫(yī)療待遇支出），同比增長(zhǎng)5.63%，其中，統(tǒng)籌基金支出10.83億元，個(gè)人賬戶基金7.54億元；當(dāng)期結(jié)余3.57億元，基金累計(jì)結(jié)余33.70億元，其中，統(tǒng)籌基金 17.69億元，占比52.49%，個(gè)人賬戶基金16.01億元，占比47.51%。

居民醫(yī)保：基金總收入41.27億元，同比增長(zhǎng)5.53%，基金總支出40.40億元，同比下降4.56%，當(dāng)期結(jié)余0.87億元，基金累計(jì)結(jié)余27.30億元。

四、普通門(mén)診保障

職工醫(yī)保：普通門(mén)診統(tǒng)籌就診162.96萬(wàn)人次，基金支出1.84億元。

居民醫(yī)保: 普通門(mén)診統(tǒng)籌就診463.37萬(wàn)人次，基金支出2.78億元。

五、門(mén)診慢特病保障

職工醫(yī)保：門(mén)診慢特病就診29.37萬(wàn)人次，較上年增加2.93萬(wàn)人次；醫(yī)療費(fèi)總額1.40億元，基金支付1.15億元，個(gè)人自付0.23億元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例83.33%。

居民醫(yī)保：門(mén)診慢特病就診106.83萬(wàn)人次，醫(yī)療費(fèi)總額4.49億元，基金支付3.54億元，個(gè)人自付0.90億元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例79.73%。

六、住院情況

職工醫(yī)保：職工醫(yī)保住院結(jié)算16.04萬(wàn)人次，較上年增加2.74萬(wàn)人次，同比增長(zhǎng)20.60%；住院醫(yī)療費(fèi)總額12.96億元，基金支付8.58億元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例74.31%，實(shí)際報(bào)銷比例66.21%；次均住院費(fèi)用次均住院費(fèi)用8082元，較上年減少288元，同比下降3.44%。

居民住院：居民醫(yī)保住院112.99萬(wàn)人次，較上年增加12.63萬(wàn)人次，同比增長(zhǎng)12.58%；住院醫(yī)療總費(fèi)用59.42億元，基金支付35.27億元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例為 65.41%，實(shí)際報(bào)銷比例為 59.36%。次均住院費(fèi)用5259元/人次，比上年減少231元/人次，同比下降4.21%。

七、生育保險(xiǎn)

參加生育保險(xiǎn)26.17萬(wàn)人，同比下降1.02%。享受各項(xiàng)生育保險(xiǎn)待遇8950人次，比上年減少1554人次，下降21.01%。生育保險(xiǎn)待遇支出0.96億元，其中，享受生育醫(yī)療待遇人次6311人次，支付生育醫(yī)療費(fèi)用0.33億元，人均支付生育醫(yī)療費(fèi)5229元/人次；享受生育津貼2639人次，發(fā)放生育津貼0.63億元，人均生育津貼23873元/人次。

八、大病保險(xiǎn)

職工大病保險(xiǎn)：籌資標(biāo)準(zhǔn)為180元/人/年，基金支出5721.99萬(wàn)元，享受待遇6874人次，人均基金支出8324元/人次。

居民大病保險(xiǎn)：資金籌集2.45億元（參保居民無(wú)需繳費(fèi)，從居民醫(yī)?；饎潛埽?；享受大病保險(xiǎn)待遇5.50萬(wàn)人次，醫(yī)療費(fèi)用支出16.47億元，基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)等基金支付11.05億元，其中，大病保險(xiǎn)賠付2.19億元；享受大病保險(xiǎn)對(duì)象實(shí)際報(bào)銷比例67.09%，比上年增長(zhǎng)0.51%。

九、醫(yī)療救助

完善醫(yī)療救助業(yè)務(wù)流程，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)更新困難人員標(biāo)識(shí)。2023年共資助困難人員參保27.34萬(wàn)人，資助金額0.54億元，醫(yī)療救助45.04萬(wàn)人次，基金支付1.72億元。重點(diǎn)救助對(duì)象政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用年度限額內(nèi)住院救助比例88.77%，符合資助條件的農(nóng)村低收入人口資助參保政策覆蓋率100%。

十、醫(yī)保信息化建設(shè)

2023年全市醫(yī)保信息平臺(tái)運(yùn)行平穩(wěn)，日均結(jié)算3.8萬(wàn)余人次。深化平臺(tái)應(yīng)用，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部開(kāi)通移動(dòng)支付，全市醫(yī)保碼累計(jì)激活356.82萬(wàn)人，激活率達(dá)到81.60%，8家市本級(jí)醫(yī)院開(kāi)通智能場(chǎng)景監(jiān)控應(yīng)用試點(diǎn)，職工個(gè)賬家庭共濟(jì)和代繳代扣功能上線。完善全面參?；鶎臃?wù)平臺(tái)系統(tǒng)功能， 30多個(gè)事項(xiàng)可以通過(guò)基層服務(wù)平臺(tái)查詢、辦理。開(kāi)通臨時(shí)外出就醫(yī)人員異地住院“免備案”和電子服務(wù)協(xié)議網(wǎng)簽服務(wù)，全市醫(yī)保服務(wù)協(xié)議進(jìn)入“網(wǎng)簽時(shí)代”。

十一、統(tǒng)一全市待遇政策

全市統(tǒng)一執(zhí)行《湖南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》和《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》。落實(shí)待遇清單制度，完成清單外制度政策清理。落實(shí)職工大病保險(xiǎn)制度，拓寬保障范圍，提高保障水平。

十二、提高居民生育補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

提高居民醫(yī)保參保婦女的產(chǎn)前檢查和生育醫(yī)療最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，平產(chǎn)（含產(chǎn)前檢查）從1300元提高到2600元，剖宮產(chǎn)（含產(chǎn)前檢查）從1600元提高到3600元，新生兒出生醫(yī)保經(jīng)辦事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)多部門(mén)“一件事一次辦”，取消辦理生育保險(xiǎn)待遇的結(jié)婚證和準(zhǔn)生證門(mén)檻。

十三、醫(yī)保助力鄉(xiāng)村振興

完善防范化解因病返貧致貧長(zhǎng)效機(jī)制，推送高額醫(yī)療費(fèi)用患者信息15317份，納入監(jiān)測(cè)538人。將困難群眾全部納入基本醫(yī)保保障范圍，綜合幫扶惠及低收入人口就醫(yī)49.1萬(wàn)人次，綜合實(shí)際報(bào)銷81.3%，減負(fù)超6.4億元。通過(guò)有效發(fā)揮醫(yī)保托底作用，助力鄉(xiāng)村振興。

十四、醫(yī)保支付方式改革

全市13個(gè)縣市區(qū)和市本級(jí)共36家符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)現(xiàn)DIP實(shí)際付費(fèi)。

十五、藥品目錄管理

3月1日起執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保藥品目錄（2022年版），調(diào)增藥品111個(gè)，調(diào)出3個(gè)。執(zhí)行省局2023版“雙通道”單行支付藥品目錄，納入藥品（通用名）55個(gè)。開(kāi)展年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑遴選，全市有192個(gè)自制藥劑進(jìn)入省制劑目錄納入醫(yī)保支付。新增17種中藥飲片納入目錄支付范圍。

十六、村衛(wèi)生室納入醫(yī)保

大力推進(jìn)村衛(wèi)生室納入醫(yī)保工作，全市2455個(gè)行政村衛(wèi)生室開(kāi)通醫(yī)保定點(diǎn)，惠及100.95萬(wàn)人次，醫(yī)療總費(fèi)用14327.17萬(wàn)元，基金支出8935.67萬(wàn)元，實(shí)際報(bào)銷比例62.37%。

十七、新冠疫情保障

嚴(yán)格執(zhí)行省醫(yī)保局《關(guān)于實(shí)施“乙類乙管”后優(yōu)化新型冠狀病毒感染患者治療費(fèi)用醫(yī)療保障相關(guān)政策的通知》，自新型冠狀病毒感染實(shí)施“乙類乙管”之日起施行，執(zhí)行至3月31日。

十八、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革

落實(shí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目新增、參與修訂醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整，為進(jìn)一步突出醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值，新增111項(xiàng)、修訂105項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目。實(shí)施醫(yī)療服務(wù)價(jià)格宏觀調(diào)控和動(dòng)態(tài)調(diào)整，開(kāi)展年度醫(yī)療服務(wù)價(jià)格監(jiān)測(cè)評(píng)估，全市調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目161個(gè)，其中調(diào)升價(jià)格項(xiàng)目141個(gè)，調(diào)降價(jià)格項(xiàng)目20個(gè)，調(diào)價(jià)凈增總量3436萬(wàn)元。

十九、口腔種植價(jià)格專項(xiàng)治理

經(jīng)過(guò)口腔種植醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和耗材價(jià)格專項(xiàng)治理，4月20日起，全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī)單顆種植牙全流程醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（含門(mén)診診查、生化檢驗(yàn)和影像檢查、種植體植入、牙冠植入、麻醉、3D建模等醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，不含耗材）調(diào)控到4100元以內(nèi)，口腔種植體系統(tǒng)集采中選產(chǎn)品價(jià)格降至平均900余元（最高價(jià)1855元，最低價(jià)620元），單牙種植用全瓷牙冠平均掛網(wǎng)價(jià)格降至300余元（最高價(jià)656元，最低價(jià)168元），三項(xiàng)價(jià)格均大幅下降，單顆常規(guī)牙種植總費(fèi)用降至7000元以下。

二十、醫(yī)藥集采

執(zhí)行3批國(guó)家集采藥品和醫(yī)用耗材中選結(jié)果，參加16個(gè)藥品和醫(yī)用耗材品種的省際聯(lián)盟集采；全市集采藥品（通用名）累計(jì)達(dá)到482個(gè)，高值醫(yī)用耗材累計(jì)達(dá)到13種，累計(jì)節(jié)省資金約7億元。

二十一、醫(yī)保基金直接結(jié)算集采貨款

嚴(yán)格執(zhí)行省局印發(fā)的《關(guān)于實(shí)施醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算集中帶量采購(gòu)中選產(chǎn)品醫(yī)藥貨款的通知》文件要求，明確10月1日起，全市各級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)“藥品和醫(yī)用耗材招采管理系統(tǒng)”采購(gòu)的國(guó)家、省際聯(lián)盟、省級(jí)集中帶量采購(gòu)藥品和醫(yī)用耗材中選產(chǎn)品貨款，納入醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算范圍。截至年底，全市撥付集采貨款4911.35萬(wàn)元，有效降低醫(yī)藥流通成本，提高供應(yīng)保障能力，提升醫(yī)保基金使用效率。

二十二、規(guī)范基層藥品采購(gòu)

針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾向采購(gòu)高價(jià)藥、不愿采購(gòu)質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的集采藥及網(wǎng)外線下采購(gòu)等情況，全面落實(shí)《關(guān)于規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)管理的通知》《湖南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)清單（2023年版）》，積極推進(jìn)醫(yī)藥供給側(cè)改革，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)范圍、采購(gòu)行為、動(dòng)態(tài)調(diào)整、監(jiān)督管理等作出明確要求，從體制機(jī)制上推進(jìn)解決基層采購(gòu)“難點(diǎn)、痛點(diǎn)、堵點(diǎn)”。將12800個(gè)品規(guī)納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采購(gòu)范圍，占掛網(wǎng)藥品數(shù)量的73.5%，確保基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能采購(gòu)所有通用名不同質(zhì)量層次藥品。在實(shí)施年度省際藥品價(jià)格聯(lián)動(dòng)掛網(wǎng)藥品整體降價(jià)的基礎(chǔ)上，通過(guò)基層用藥市場(chǎng)杠桿作用，促使200多個(gè)基層采購(gòu)用量大、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈的藥品平均降價(jià)9.6%，最高降價(jià)83%，有效降低群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

二十三、醫(yī)保基金監(jiān)管

醫(yī)保部門(mén)共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)3066家，查處違法違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)709家，暫停醫(yī)保協(xié)議15家，行政處罰68家，移送相關(guān)部門(mén)58家，共追回醫(yī)?；饟p失4617.89萬(wàn)元。在政府官網(wǎng)上公開(kāi)曝光欺詐騙保典型案例51起，受理投訴舉報(bào)線索7起。

二十四、醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)

開(kāi)通臨時(shí)外出人員異地住院“免備案”服務(wù)，82家二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)通普通門(mén)診異地結(jié)算全覆蓋，43個(gè)門(mén)診慢特病治療費(fèi)用實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地直接結(jié)算，204個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）和2772個(gè)村（社區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)直辦幫辦代辦。

 二十五、異地就醫(yī)情況

全市242家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)通住院、門(mén)診費(fèi)用省內(nèi)異地直接結(jié)算，213家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)通門(mén)診慢特病費(fèi)用省內(nèi)異地直接結(jié)算，828家零售藥店開(kāi)通個(gè)賬購(gòu)藥省內(nèi)異地直接結(jié)算業(yè)務(wù)，13個(gè)縣市區(qū)和市本級(jí)全部實(shí)現(xiàn)43個(gè)門(mén)診慢特病治療費(fèi)用省內(nèi)異地直接結(jié)算。2023年全市跨省和省內(nèi)住院結(jié)算9.35萬(wàn)人次，直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算7.55萬(wàn)人次，直接結(jié)算率80.75%；門(mén)診和門(mén)慢特病省內(nèi)結(jié)算人次分別為9.03萬(wàn)人次和1.22萬(wàn)人次，直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算8.56萬(wàn)人次和0.96萬(wàn)人次，直接結(jié)算率分別為94.80%和78.69%。

 

注：①文中所列數(shù)據(jù)默認(rèn)統(tǒng)計(jì)區(qū)間為2023年1月1日至2023年12月31日；②數(shù)據(jù)內(nèi)容均來(lái)源于報(bào)表數(shù)據(jù)及各業(yè)務(wù)科室；③部分?jǐn)?shù)據(jù)因四舍五入，總計(jì)與分項(xiàng)合計(jì)略有差異。