2021年，懷化市醫(yī)保部門(mén)堅(jiān)持以人民為中心，全面落實(shí)黨中央國(guó)務(wù)院、省委省政府和市委、市政府決策部署，以“制度建設(shè)年”為主線，統(tǒng)籌疫情防控和醫(yī)保事業(yè)，改革發(fā)展有了重大突破，服務(wù)管理繼續(xù)提質(zhì)增效，群眾待遇逐步改善，基金安全可持續(xù)，實(shí)現(xiàn)了“十四五”良好開(kāi)局。

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)

（一）參保人員情況

全市：截至2021年底，全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)471.58萬(wàn)人，比上年增加5.63萬(wàn)人。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)42.77萬(wàn)人（不含本地常住人口異地參保人員），其中在職職工26.61萬(wàn)人，退休人員16.16萬(wàn)人，在職退休比為1.65:1；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)428.81萬(wàn)人。根據(jù)湖南省第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，2020年懷化市常住人口458.76萬(wàn)人，計(jì)算全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保覆蓋率為102.79%。

市本級(jí)：截至2021年底，市本級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)11.72萬(wàn)人，其中在職職工7.76萬(wàn)人，退休人員3.96萬(wàn)人，在職退休比1.96:1。

（二）征繳情況

全市：2021年全市職工醫(yī)保單位和個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)總額均為147.87億元，同比增長(zhǎng)10.18%，單位繳費(fèi)費(fèi)率8.5%，個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率2%。人均繳費(fèi)基數(shù)4631元/月，比上年增加338元。2021年全市居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)280元/人，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)580元/人，均比上年增加30元。

市本級(jí)：2021年市本級(jí)職工醫(yī)保單位和個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)總額均為45.01億元，同比增長(zhǎng)24.85%，單位繳費(fèi)費(fèi)率8.5%，個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率2%，人均繳費(fèi)基數(shù)4835元/月，比上年增加801元。

（三）基金收支余情況

1.城鎮(zhèn)職工醫(yī)保

全市：2021年全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入（不含上解下?lián)苁杖耄С鐾?/span>18.3億元，同比增長(zhǎng)13.81%，其中統(tǒng)籌基金11億元，個(gè)人賬戶基金7.3億元；基金總支出12.94億元（含生育待遇支出0.62億元），同比下降7.64%，其中統(tǒng)籌基金7.21億元，個(gè)人賬戶基金5.73億元，當(dāng)期結(jié)余5.36億元，基金累計(jì)結(jié)余28.68億元，其中統(tǒng)籌基金12.89億元，占44.94%；個(gè)人賬戶基金15.79億元，占55.06%。

市本級(jí)：2021年市本級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入5.21億元（不含上解下?lián)苁杖耄С鐾仍鲩L(zhǎng)23.86%，其中統(tǒng)籌基金3.28億元，個(gè)人賬戶基金1.93億元；基金總支出3.36億元（含生育待遇支出0.31億元），同比減少22.86%，其中統(tǒng)籌基金1.82億元，個(gè)人賬戶基金1.54億元，當(dāng)期結(jié)余1.85億元，基金累計(jì)結(jié)余11.97億元，其中統(tǒng)籌基金6.56億元，占54.8%、個(gè)人賬戶基金5.41億元，占45.2%。

2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保

2021年全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入（不含上解下?lián)苁杖耄С鐾?/span>39.86億元，同比增長(zhǎng)6.41%，基金總支出40.64億元，同比增長(zhǎng)19.88%，當(dāng)期結(jié)余-0.78億元，基金累計(jì)結(jié)余20.95億元。

（四）待遇保障情況

1.城鎮(zhèn)職工醫(yī)保

（1）門(mén)診大病情況

全市：2021年，全市職工門(mén)診大病（慢特病）就診人次共23.53萬(wàn)人次，比上年增加3.24萬(wàn)人次，同比增長(zhǎng)15.97%，醫(yī)療總費(fèi)用1.38億元，基金支付1.13億元，個(gè)人自付0.24億元，個(gè)人自費(fèi)0.0041億元，實(shí)際報(bào)銷比例81.89%。

市本級(jí)：2021年，市本級(jí)職工門(mén)診大病（慢特病）就診人次共5.40萬(wàn)人次，比上年增加了6390人次，同比增長(zhǎng)13.41%，醫(yī)療總費(fèi)用3342.08萬(wàn)元，基金支付2713.52萬(wàn)元，個(gè)人自付622.16萬(wàn)元，個(gè)人自費(fèi)6.4萬(wàn)元，實(shí)際報(bào)銷比例81.19%。 

（2）住院情況

全市：2021年，全市住院共11.41萬(wàn)人次，比上年增加1.22萬(wàn)人次，同比增長(zhǎng)11.97%，住院率26.68%。醫(yī)療總費(fèi)用8.30億元，基金支付5.46億元，個(gè)人自付1.71億，個(gè)人自費(fèi)1.13億元。次均住院費(fèi)用7274元/人次，比上年減少322元。政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例76.15%，實(shí)際報(bào)銷比例65.76%。

市本級(jí)：2021年，市本級(jí)住院共2.55萬(wàn)人次，比上年增加0.25萬(wàn)人次，同比增長(zhǎng)10.77%。醫(yī)療總費(fèi)用21675.67萬(wàn)元，基金支付13984.14萬(wàn)元，個(gè)人自付5373.56萬(wàn)元。次均住院費(fèi)用8496元/人次，比上年減少384元。政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例78.5%，實(shí)際報(bào)銷比例64.52%。

2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保

（1）門(mén)診大病（慢特病）情況。2021年，全市居民門(mén)診大病（慢特病）共33.58萬(wàn)人次，比上年增加4.13萬(wàn)人次，同比增長(zhǎng)14.02%，門(mén)診大病費(fèi)用共3.99億元，基金支付2.98億元，個(gè)人自付0.58億元，個(gè)人自費(fèi)0.43億元，實(shí)際報(bào)銷比例74.70%。

（2）住院情況。2021年，全市居民住院共94.57萬(wàn)人次，比上年減少7.07萬(wàn)人次，同比減少6.96%，住院率22.05%，住院醫(yī)療總費(fèi)用48.75億元，基金支付29.70億元，個(gè)人自付12.10億元，個(gè)人自費(fèi)6.95億元。政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例71.05%，實(shí)際報(bào)銷比例60.92%。

（3）大病保險(xiǎn)情況。2021年，全市居民大病保險(xiǎn)資金籌集2.79億元，比上年增長(zhǎng)1.09%，享受大病保險(xiǎn)待遇人員醫(yī)療費(fèi)用支出19.33億元，基金支付11.58億元，其中大病保險(xiǎn)賠付2.01億元，實(shí)際報(bào)銷比例59.91%。

二、生育保險(xiǎn)

全市：2021年，全市參加生育保險(xiǎn)26.61萬(wàn)人，比上年增長(zhǎng)2.60%。享受各項(xiàng)生育保險(xiǎn)待遇6929人次，比上年增加3.28%。其中，享受生育醫(yī)療待遇人次4667人次，生育醫(yī)療費(fèi)用基金支出1251萬(wàn)元，人均基金支出2680元/人次；享受生育津貼2262人次，發(fā)放生育津貼2470.31萬(wàn)元，人均生育津貼為21743元/人次。

市本級(jí)：2021年，市本級(jí)參加生育保險(xiǎn)7.76萬(wàn)人，比上年增長(zhǎng)4.17%。享受各項(xiàng)生育保險(xiǎn)待遇2883人次，比上年增加12.14%。其中，享受生育醫(yī)療待遇2136人次，生育醫(yī)療費(fèi)用基金支出498.02萬(wàn)元，人均生育基金支出2331.55元/人次；享受生育津貼747人次，發(fā)放生育津貼1200萬(wàn)元，人均生育津貼為22244元/人次。

三、疫情防控

　　在保持基金收支平衡的同時(shí)，扎實(shí)做好新冠肺炎救治醫(yī)療保障工作和新冠病毒疫苗及接種費(fèi)用保障。截至2021年底，收到省醫(yī)保局下發(fā)申報(bào)結(jié)算的數(shù)據(jù)共821.33萬(wàn)劑次，累計(jì)結(jié)算疫苗費(fèi)用3.14億元、接種費(fèi)用0.82億元，兩項(xiàng)合計(jì)3.96億元。

四、鄉(xiāng)村振興

2021年，全市共資助農(nóng)村低收入人口356940人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，共支出6861.87萬(wàn)元，人均資助192.24元。基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度累計(jì)惠及農(nóng)村低收入人口就醫(yī)489962人次，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)31402.25萬(wàn)元。

五、跨省異地就醫(yī)

　　截至2021年底，住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量為53家。跨省異地就醫(yī)16685人次，涉及醫(yī)療總費(fèi)用2.61億元，醫(yī)保基金支付1.23億元。

門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作穩(wěn)妥推進(jìn)，截至2021年底，開(kāi)通聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)31家。2021年門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算113人次，涉及醫(yī)療總費(fèi)用4.21萬(wàn)元，醫(yī)保基金支付2.4萬(wàn)元。

　　六、醫(yī)療保障基金監(jiān)管

2021年全市檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1764家，處理1472家。其中，暫停協(xié)議46家、解除協(xié)議3家、移交司法機(jī)關(guān)5家、移交紀(jì)檢監(jiān)察64家；追回醫(yī)保基金損失（含處罰）8411.16萬(wàn)元，共計(jì)曝光典型案例39例。

　　七、醫(yī)保藥品目錄

　　做好消化期藥品目錄清理工作，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家藥品目錄，保證在我市按時(shí)落地報(bào)銷。建立國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”單行支付機(jī)制，分兩批共納入97個(gè)藥品。

　　八、醫(yī)保支付方式改革

2021年6月22日召開(kāi)了全市DIP改革啟動(dòng)會(huì)議，確定了DIP付費(fèi)方式為我市醫(yī)保支付方式改革的方向。　

九、價(jià)格招采

(一)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格方面。

統(tǒng)一了全市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，印發(fā)《懷化市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格目錄(2020)》。出臺(tái)《關(guān)于建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整監(jiān)測(cè)評(píng)估制度的通知》，建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制和動(dòng)態(tài)調(diào)整監(jiān)測(cè)評(píng)估制度。

　　(二)招標(biāo)采購(gòu)方面。

　　認(rèn)真開(kāi)展集中帶量采購(gòu)。落實(shí)國(guó)家集采冠脈支架平均降價(jià)93%。省組織實(shí)施抗菌藥物專項(xiàng)集采第二周期續(xù)約，104個(gè)中選產(chǎn)品平均降價(jià)15.9%。高值耗材吻合器類46個(gè)中選產(chǎn)品平均降幅90.51%，冠脈球囊類14個(gè)中選產(chǎn)品平均降幅77.17%。參與省際聯(lián)盟藥品耗材帶量采購(gòu)，其中重慶和陜西聯(lián)采藥品35個(gè)，平均降價(jià)50%；參與陜西人工晶體聯(lián)采，50個(gè)產(chǎn)品平均降價(jià)50%；自懷化市醫(yī)療保障局成立以來(lái)，共組織全市集中帶量采購(gòu)11批，集采藥品通用名數(shù)324個(gè)，高值耗材10種，按集采前采購(gòu)金額計(jì)算，累計(jì)節(jié)約費(fèi)用約2.9億元。

十、國(guó)家醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)

2021年6月，我市正式啟動(dòng)國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)，進(jìn)行基礎(chǔ)設(shè)施完善和本地醫(yī)保政策適配；7月完成外部接口聯(lián)調(diào)實(shí)施；8月開(kāi)展新老系統(tǒng)數(shù)據(jù)遷移演練；9月進(jìn)行新醫(yī)保業(yè)務(wù)測(cè)試和人員培訓(xùn)；2021年10月正式上線核心經(jīng)辦業(yè)務(wù)子系統(tǒng)。

注：本公報(bào)中部分?jǐn)?shù)據(jù)因四舍五入，總計(jì)與分項(xiàng)合計(jì)略有差異；人均數(shù)值按元、萬(wàn)元和億元計(jì)算結(jié)果略有差異；此次為年報(bào)和系統(tǒng)數(shù)據(jù)；因?qū)?biāo)歷史統(tǒng)計(jì)口徑，部分?jǐn)?shù)據(jù)略有調(diào)整。