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2021年，懷化市醫保部門堅持以人民為中心，全面落實黨中央國務院、省委省政府和市委、市政府決策部署，以“制度建設年”為主線，統籌疫情防控和醫保事業，改革發展有了重大突破，服務管理繼續提質增效，群眾待遇逐步改善，基金安全可持續，實現了“十四五”良好開局。

一、基本醫療保險

（一）參保人員情況

全市：截至2021年底，全市基本醫療保險參保人數達471.58萬人，比上年增加5.63萬人。城鎮職工基本醫療保險42.77萬人（不含本地常住人口異地參保人員），其中在職職工26.61萬人，退休人員16.16萬人，在職退休比為1.65:1；城鄉居民基本醫療保險428.81萬人。根據湖南省第七次人口普查數據顯示，2020年懷化市常住人口458.76萬人，計算全市基本醫療保險參保覆蓋率為102.79%。

市本級：截至2021年底，市本級城鎮職工基本醫療保險參保人數11.72萬人，其中在職職工7.76萬人，退休人員3.96萬人，在職退休比1.96:1。

（二）征繳情況

全市：2021年全市職工醫保單位和個人繳費基數總額均為147.87億元，同比增長10.18%，單位繳費費率8.5%，個人繳費費率2%。人均繳費基數4631元/月，比上年增加338元。2021年全市居民醫保個人繳費標準280元/人，財政補助標準580元/人，均比上年增加30元。

市本級：2021年市本級職工醫保單位和個人繳費基數總額均為45.01億元，同比增長24.85%，單位繳費費率8.5%，個人繳費費率2%，人均繳費基數4835元/月，比上年增加801元。

（三）基金收支余情況

1.城鎮職工醫保

全市：2021年全市城鎮職工基本醫療保險基金總收入（不含上解下撥收入，支出同）18.3億元，同比增長13.81%，其中統籌基金11億元，個人賬戶基金7.3億元；基金總支出12.94億元（含生育待遇支出0.62億元），同比下降7.64%，其中統籌基金7.21億元，個人賬戶基金5.73億元，當期結余5.36億元，基金累計結余28.68億元，其中統籌基金12.89億元，占44.94%；個人賬戶基金15.79億元，占55.06%。

市本級：2021年市本級城鎮職工基本醫療保險基金總收入5.21億元（不含上解下撥收入，支出同），同比增長23.86%，其中統籌基金3.28億元，個人賬戶基金1.93億元；基金總支出3.36億元（含生育待遇支出0.31億元），同比減少22.86%，其中統籌基金1.82億元，個人賬戶基金1.54億元，當期結余1.85億元，基金累計結余11.97億元，其中統籌基金6.56億元，占54.8%、個人賬戶基金5.41億元，占45.2%。

2.城鄉居民醫保

2021年全市城鄉居民基本醫療保險基金總收入（不含上解下撥收入，支出同）39.86億元，同比增長6.41%，基金總支出40.64億元，同比增長19.88%，當期結余-0.78億元，基金累計結余20.95億元。

（四）待遇保障情況

1.城鎮職工醫保

（1）門診大病情況

全市：2021年，全市職工門診大病（慢特病）就診人次共23.53萬人次，比上年增加3.24萬人次，同比增長15.97%，醫療總費用1.38億元，基金支付1.13億元，個人自付0.24億元，個人自費0.0041億元，實際報銷比例81.89%。

市本級：2021年，市本級職工門診大病（慢特病）就診人次共5.40萬人次，比上年增加了6390人次，同比增長13.41%，醫療總費用3342.08萬元，基金支付2713.52萬元，個人自付622.16萬元，個人自費6.4萬元，實際報銷比例81.19%。 

（2）住院情況

全市：2021年，全市住院共11.41萬人次，比上年增加1.22萬人次，同比增長11.97%，住院率26.68%。醫療總費用8.30億元，基金支付5.46億元，個人自付1.71億，個人自費1.13億元。次均住院費用7274元/人次，比上年減少322元。政策范圍內報銷比例76.15%，實際報銷比例65.76%。

市本級：2021年，市本級住院共2.55萬人次，比上年增加0.25萬人次，同比增長10.77%。醫療總費用21675.67萬元，基金支付13984.14萬元，個人自付5373.56萬元。次均住院費用8496元/人次，比上年減少384元。政策范圍內報銷比例78.5%，實際報銷比例64.52%。

2.城鄉居民醫保

（1）門診大病（慢特病）情況。2021年，全市居民門診大病（慢特病）共33.58萬人次，比上年增加4.13萬人次，同比增長14.02%，門診大病費用共3.99億元，基金支付2.98億元，個人自付0.58億元，個人自費0.43億元，實際報銷比例74.70%。

（2）住院情況。2021年，全市居民住院共94.57萬人次，比上年減少7.07萬人次，同比減少6.96%，住院率22.05%，住院醫療總費用48.75億元，基金支付29.70億元，個人自付12.10億元，個人自費6.95億元。政策范圍內報銷比例71.05%，實際報銷比例60.92%。

（3）大病保險情況。2021年，全市居民大病保險資金籌集2.79億元，比上年增長1.09%，享受大病保險待遇人員醫療費用支出19.33億元，基金支付11.58億元，其中大病保險賠付2.01億元，實際報銷比例59.91%。

二、生育保險

全市：2021年，全市參加生育保險26.61萬人，比上年增長2.60%。享受各項生育保險待遇6929人次，比上年增加3.28%。其中，享受生育醫療待遇人次4667人次，生育醫療費用基金支出1251萬元，人均基金支出2680元/人次；享受生育津貼2262人次，發放生育津貼2470.31萬元，人均生育津貼為21743元/人次。

市本級：2021年，市本級參加生育保險7.76萬人，比上年增長4.17%。享受各項生育保險待遇2883人次，比上年增加12.14%。其中，享受生育醫療待遇2136人次，生育醫療費用基金支出498.02萬元，人均生育基金支出2331.55元/人次；享受生育津貼747人次，發放生育津貼1200萬元，人均生育津貼為22244元/人次。

三、疫情防控

　　在保持基金收支平衡的同時，扎實做好新冠肺炎救治醫療保障工作和新冠病毒疫苗及接種費用保障。截至2021年底，收到省醫保局下發申報結算的數據共821.33萬劑次，累計結算疫苗費用3.14億元、接種費用0.82億元，兩項合計3.96億元。

四、鄉村振興

2021年，全市共資助農村低收入人口356940人參加基本醫療保險，共支出6861.87萬元，人均資助192.24元。基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重制度累計惠及農村低收入人口就醫489962人次，減輕醫療費用負擔31402.25萬元。

五、跨省異地就醫

　　截至2021年底，住院費用跨省直接結算定點醫療機構數量為53家。跨省異地就醫16685人次，涉及醫療總費用2.61億元，醫保基金支付1.23億元。

門診費用跨省直接結算試點工作穩妥推進，截至2021年底，開通聯網定點醫療機構31家。2021年門診費用跨省直接結算113人次，涉及醫療總費用4.21萬元，醫保基金支付2.4萬元。

　　六、醫療保障基金監管

2021年全市檢查定點醫藥機構1764家，處理1472家。其中，暫停協議46家、解除協議3家、移交司法機關5家、移交紀檢監察64家；追回醫保基金損失（含處罰）8411.16萬元，共計曝光典型案例39例。

　　七、醫保藥品目錄

　　做好消化期藥品目錄清理工作，嚴格執行國家藥品目錄，保證在我市按時落地報銷。建立國家醫保談判藥品“雙通道”單行支付機制，分兩批共納入97個藥品。

　　八、醫保支付方式改革

2021年6月22日召開了全市DIP改革啟動會議，確定了DIP付費方式為我市醫保支付方式改革的方向。　

九、價格招采

(一)醫療服務價格方面。

統一了全市醫療服務項目價格，印發《懷化市公立醫療機構現行醫療服務價格目錄(2020)》。出臺《關于建立醫療服務價格動態調整監測評估制度的通知》，建立醫療服務價格動態調整機制和動態調整監測評估制度。

　　(二)招標采購方面。

　　認真開展集中帶量采購。落實國家集采冠脈支架平均降價93%。省組織實施抗菌藥物專項集采第二周期續約，104個中選產品平均降價15.9%。高值耗材吻合器類46個中選產品平均降幅90.51%，冠脈球囊類14個中選產品平均降幅77.17%。參與省際聯盟藥品耗材帶量采購，其中重慶和陜西聯采藥品35個，平均降價50%；參與陜西人工晶體聯采，50個產品平均降價50%；自懷化市醫療保障局成立以來，共組織全市集中帶量采購11批，集采藥品通用名數324個，高值耗材10種，按集采前采購金額計算，累計節約費用約2.9億元。

十、國家醫保信息系統建設

2021年6月，我市正式啟動國家醫保信息平臺建設，進行基礎設施完善和本地醫保政策適配；7月完成外部接口聯調實施；8月開展新老系統數據遷移演練；9月進行新醫保業務測試和人員培訓；2021年10月正式上線核心經辦業務子系統。

注：本公報中部分數據因四舍五入，總計與分項合計略有差異；人均數值按元、萬元和億元計算結果略有差異；此次為年報和系統數據；因對標歷史統計口徑，部分數據略有調整。