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11月5日清晨，沅陵縣政務(wù)服務(wù)大廳內(nèi)人潮涌動(dòng)，醫(yī)療保障局工作人員宋茜雯正在醫(yī)保綜合服務(wù)窗口內(nèi)為群眾服務(wù)。

“胡奶奶，請(qǐng)您在這張申報(bào)表上簽一下字。”宋茜雯遞過(guò)特殊病種申報(bào)表，等待胡奶奶簽字確認(rèn)即可完成申報(bào)。

近年來(lái)，沅陵縣醫(yī)療保障局堅(jiān)持創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)、改革賦能，著力破解醫(yī)保服務(wù)難題，切實(shí)推動(dòng)基層服務(wù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)減負(fù)、發(fā)展，持續(xù)減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，顯著增強(qiáng)了群眾的醫(yī)保獲得感。

群眾在縣醫(yī)保局窗口辦理業(yè)務(wù)。鄧浩然 攝影

一窗通辦破壁壘 經(jīng)辦服務(wù)顯速度

“以前只能去特殊病種申報(bào)窗口辦理，要排好久的隊(duì)，現(xiàn)在每個(gè)窗口都可以申請(qǐng)，也不用我們自己填表了，真是太方便了。”

今年70歲的胡奶奶現(xiàn)居懷化市鶴城區(qū)，此次專門回沅陵幫老伴辦理特殊病種申報(bào)。剛一來(lái)到醫(yī)保服務(wù)大廳，她就發(fā)現(xiàn)了不同，從前迷宮一樣的服務(wù)窗口居然簡(jiǎn)潔了許多，特殊病種申報(bào)窗口前長(zhǎng)長(zhǎng)的隊(duì)伍也全都消失。

為破解醫(yī)保服務(wù)難題，提高辦事效率，該縣醫(yī)療保障局深化綜合柜員制改革，簡(jiǎn)化辦事流程，將28個(gè)單一業(yè)務(wù)經(jīng)辦窗口精簡(jiǎn)為4個(gè)綜合窗口。經(jīng)辦人員通過(guò)單位集中培訓(xùn)，并經(jīng)過(guò)一對(duì)一“局長(zhǎng)導(dǎo)訓(xùn)”后統(tǒng)一上崗。

“之前我只負(fù)責(zé)居民醫(yī)保信息管理，對(duì)其他業(yè)務(wù)都不太熟悉。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后，現(xiàn)在我可以獨(dú)立完成38項(xiàng)辦事事項(xiàng)。”宋茜雯說(shuō)道。如今的她是一名有著“三頭六臂”全能型工作人員，憑借高效的服務(wù)、親切的態(tài)度，頗受群眾贊譽(yù)。

醫(yī)保政策宣講會(huì)。鄧浩然 攝影

普通業(yè)務(wù)簡(jiǎn)化辦理流程后，經(jīng)辦人員可以快速上手，特殊病種服務(wù)這種需要醫(yī)學(xué)專業(yè)人員介入審核的業(yè)務(wù)怎么辦？沅陵縣醫(yī)療保障局給出了解決方案。

“我只要輸入胡奶奶申請(qǐng)的病種，系統(tǒng)就會(huì)自動(dòng)輸出需要的材料和相關(guān)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。”宋茜雯解釋道。該縣醫(yī)療保障局組織技術(shù)骨干開(kāi)發(fā)特殊病種申報(bào)審核系統(tǒng)，將復(fù)雜的醫(yī)學(xué)知識(shí)轉(zhuǎn)化為可量化的系統(tǒng)規(guī)則與智能校驗(yàn)邏輯，讓普通工作人員經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單培訓(xùn)后，都可以輕松辦理這一業(yè)務(wù)。

同時(shí)，該縣醫(yī)療保障局還開(kāi)發(fā)了服務(wù)窗口免填單模塊，把以前由辦事群眾領(lǐng)表手工填寫(xiě)申報(bào)信息升級(jí)為系統(tǒng)自動(dòng)生成申報(bào)表，為群眾帶來(lái)了高效便捷的新體驗(yàn)。

“來(lái)之前我還擔(dān)心，現(xiàn)在眼睛看得沒(méi)那么清楚了，手寫(xiě)字也好慢，怕耽誤其他人辦事時(shí)間。”胡奶奶說(shuō)，沒(méi)想到現(xiàn)在申報(bào)表也能自動(dòng)填好了，她只需要簽字或按手印確認(rèn)即可。

很快，胡奶奶的業(yè)務(wù)就辦結(jié)了。聽(tīng)到辦理成功的消息，胡奶奶臉上露出了輕松的笑容，對(duì)著宋茜雯豎起了大拇指，“業(yè)務(wù)辦理快速又便捷，真是好！”

據(jù)統(tǒng)計(jì)，該縣自構(gòu)建起“一窗受理、全程辦結(jié)”的集成化服務(wù)模式以來(lái)，群眾跑動(dòng)率減少了80%以上，業(yè)務(wù)辦理時(shí)長(zhǎng)平均壓縮65%，入駐綜合柜員制的38個(gè)事項(xiàng)中90%實(shí)現(xiàn)即時(shí)辦結(jié)，2024年全年辦件27996件，滿意度100%。

減負(fù)賦能添溫度 基層工作釋活力

“潘奶奶，恭喜您今天出院，回家后要多注意休養(yǎng)，千萬(wàn)別再累著了。”11月7日，沅陵縣第三人民醫(yī)院（沅陵縣麻溪鋪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院）內(nèi)，院長(zhǎng)肖建忠攙扶著82歲的潘奶奶慢慢走出病房。

潘奶奶有著8年冠心病史，由于腿腳不便，每次身體不適，潘奶奶都會(huì)就近選擇麻溪鋪鎮(zhèn)上的這家衛(wèi)生院就醫(yī)。談到就醫(yī)體驗(yàn)，潘奶奶表示，“以前吃藥，效果就差一些。現(xiàn)在住院打針，心慌心堵都沒(méi)有了，效果非常好！”

沅陵縣第三人民醫(yī)院（麻溪鋪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院），院長(zhǎng)肖建忠?guī)ьI(lǐng)醫(yī)護(hù)人員看望病人。鄧浩然 攝影

對(duì)于這一變化，肖建忠解釋道，“以前像血塞通注射液、川芎嗪注射液、銀杏達(dá)莫這些用于治療冠心病、急性腦梗死的常用藥，在我們醫(yī)院是沒(méi)辦法進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷的，所以很少使用，患者治療效果就差一些。”

沅陵縣第三人民醫(yī)院（沅陵縣麻溪鋪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院）位于麻溪鋪鎮(zhèn)，為當(dāng)?shù)丶爸苓呧l(xiāng)鎮(zhèn)10萬(wàn)余名群眾提供醫(yī)療需求。2022年，該院成功升級(jí)為“二級(jí)綜合醫(yī)院”，為保障群眾看病就醫(yī)優(yōu)惠不變，收費(fèi)和醫(yī)保報(bào)銷依然按照基層醫(yī)院執(zhí)行。

醫(yī)院升級(jí)，就醫(yī)費(fèi)用不升級(jí)。這本來(lái)是減輕群眾就醫(yī)壓力的一項(xiàng)惠民舉措，卻使得部分慢性病、多發(fā)病的常用藥無(wú)法在升級(jí)后的醫(yī)院正常開(kāi)具，反而成為了制約醫(yī)院提升醫(yī)療水平的阻礙。2024年10月，沅陵縣醫(yī)療保障局從政策層面同意基層衛(wèi)生院升級(jí)為二級(jí)醫(yī)院后，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保報(bào)銷仍按基層執(zhí)行，用藥范圍則按照二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)放開(kāi)，同時(shí)在日常審核中不再對(duì)此類情況進(jìn)行扣款。沅陵縣第三人民醫(yī)院（沅陵縣麻溪鋪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院）和五強(qiáng)溪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院都能享受到這一政策福利。

聽(tīng)到這一消息后，肖建忠臉上笑開(kāi)了花，用藥標(biāo)準(zhǔn)放開(kāi)了，治療潘奶奶的冠心病所需的血塞通注射液，也終于可以“整裝上陣”了。

告別了潘奶奶，肖建忠來(lái)到辦公室找到醫(yī)保專干李春英，提醒她及時(shí)將潘奶奶的病歷上傳至醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)。李春英點(diǎn)頭，動(dòng)動(dòng)手指，病歷就通過(guò)電腦傳送成功了。

“以前搞醫(yī)保結(jié)算都要把這些病歷紙質(zhì)檔送到醫(yī)療保障局去，那時(shí)候每個(gè)月都有幾百份病歷，要用好大幾個(gè)大箱子抬，每次都要審半個(gè)月。”談到這，李春英打開(kāi)了話匣子，“自從去年實(shí)行線上結(jié)算、線上報(bào)賬后，每次申報(bào)我只要填一張申報(bào)單就行，弄成PDF檔傳到系統(tǒng)里面去，24小時(shí)內(nèi)就可以完成審核。”

為提高醫(yī)保結(jié)算效率，加強(qiáng)日常監(jiān)管，沅陵縣醫(yī)療保障局依托“醫(yī)保智能審核系統(tǒng)”，自動(dòng)審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上結(jié)算、報(bào)賬數(shù)據(jù)，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其診療行為，截至目前已累計(jì)智能審核扣款76.4萬(wàn)元。

上傳完今天所有出院病人的病歷，李春英愜意地喝了一口茶，窗外陽(yáng)光正好，一切都有條不紊地進(jìn)行著。

智能兜底無(wú)遺漏 紓困解難見(jiàn)力度

“涼水井呂先生的醫(yī)療費(fèi)用有著落了！”在沅陵縣醫(yī)療保障局內(nèi)，張艷紅開(kāi)心地和同事分享道。

今年2月，呂先生在路邊休息時(shí)被謝某駕駛的摩托車撞傷，經(jīng)沅陵縣人民法院判定肇事者謝某負(fù)全部責(zé)任，負(fù)責(zé)呂某某的全部醫(yī)療費(fèi)用。但經(jīng)縣人民法院多次對(duì)謝某財(cái)產(chǎn)查控，發(fā)現(xiàn)其名下無(wú)銀行存款、工商、證券、車輛、房產(chǎn)登記等信息。呂先生的治療費(fèi)用一直沒(méi)有著落，家庭生活困難。

無(wú)奈之下，呂先生只得向沅陵縣醫(yī)療保障局提出申請(qǐng)解決醫(yī)療費(fèi)用。該局經(jīng)黨組會(huì)議討論后，決定依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》，為呂先生申請(qǐng)醫(yī)保先行支付，醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)保政策計(jì)算后可先行支付5萬(wàn)7千余元。

像呂先生這樣，成功申請(qǐng)到醫(yī)保先行支付的是第一例。作為一名醫(yī)療救助工作人員，張艷紅平時(shí)接觸得最多的，還是那些需要申請(qǐng)醫(yī)療救助的群體。

“戴先生，根據(jù)系統(tǒng)顯示，你前段時(shí)間在長(zhǎng)沙就醫(yī)后，還可以享受2千余元的醫(yī)療救助金額，請(qǐng)盡快提供資料申領(lǐng)。”辦公室內(nèi)，張艷紅正在聯(lián)系未申領(lǐng)醫(yī)療救助的參保人，提醒他們及時(shí)申領(lǐng)醫(yī)療救助金。

2023年，該縣在全國(guó)范圍內(nèi)率先開(kāi)發(fā)出“大病保險(xiǎn)預(yù)警”和“醫(yī)療救助分析”測(cè)算兩個(gè)管理程序，由系統(tǒng)對(duì)參保人群就醫(yī)報(bào)銷后的情況進(jìn)行智能分析，篩選出符合大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助條件的群體。普通群眾由工作人員通知其本人申領(lǐng)；困難群眾則由工作人員將信息發(fā)給所有縣團(tuán)級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、縣直部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)主要領(lǐng)導(dǎo)，配合落實(shí)“五個(gè)一”行動(dòng)，切實(shí)守住因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)，讓政策“紅利”充分惠及群眾。據(jù)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)療救助橙色預(yù)警24人，共計(jì)305323.59元。

荔溪鄉(xiāng)池坪村邊緣易致貧戶黃先生、馬底驛鄉(xiāng)喜眉村邊緣易致貧戶李先生、謝先生等人經(jīng)由“醫(yī)療救助分析”程序分析篩選，通過(guò)其幫扶聯(lián)系人提醒，分別成功獲得4000余元、9000余元和3000余元救助金。

截至目前，該縣已歸并發(fā)現(xiàn)追補(bǔ)大病保險(xiǎn)5105人次，涉及金額2256萬(wàn)余元，醫(yī)療救助532人次，涉及金額426萬(wàn)余元；補(bǔ)償困難群眾住院人次6966人，補(bǔ)償金額2420.87萬(wàn)元，困難群眾享受醫(yī)療救助人次6966人，醫(yī)療救助金額675.26萬(wàn)元，成功將“人找政策”變?yōu)椤罢哒胰恕薄?/p>

“除了住院可以申領(lǐng)醫(yī)療救助外，困難群眾患有特殊病種在門診就醫(yī)也可以申報(bào)。”張艷紅介紹道。

群眾在縣南方醫(yī)院醫(yī)保窗口辦理業(yè)務(wù)。鄧浩然攝影

沅陵鎮(zhèn)曹女士患有尿毒癥，在縣南方醫(yī)院就診，每周需要進(jìn)行3-4次門診透析。10月份曹女士共計(jì)花費(fèi)約5085元，經(jīng)過(guò)三重保障后醫(yī)保報(bào)銷約4512元，醫(yī)院分擔(dān)約285元，僅自費(fèi)287元。

“醫(yī)療保障工作既是一項(xiàng)民生工程，更是一項(xiàng)民心工程。”沅陵縣醫(yī)療保障局黨組書(shū)記、局長(zhǎng)張芳蘭表示，下一步沅陵縣醫(yī)療保障局將把醫(yī)保工作辦得更加扎實(shí)、更有溫度，努力讓沅陵百姓的“健康賬單”越來(lái)越輕，“幸福賬單”越來(lái)越厚，為書(shū)寫(xiě)沅陵“十五五”壯麗新篇貢獻(xiàn)堅(jiān)實(shí)的醫(yī)保力量。