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醫保基金作為老百姓的 “救命錢”，其安全運行關乎廣大民眾的切身利益和醫療保障制度的可持續發展。

新型騙保手段浮現 監管面臨三大挑戰

2024年9月，無錫虹橋醫院被實名舉報涉嫌欺詐騙保，無錫市醫保局9月24日通報，該院騙保情況基本查實。

“無錫虹橋醫院案是典型的團伙式全鏈條專業化造假騙保，有專門的人員誘導老人虛假住院，從醫囑、處方、檢查檢驗報告、治療記錄全套造假，性質十分惡劣。湖南省暫未發現這樣惡性的案件，但在當前復雜的醫療環境下，各類違規行為層出不窮，一些苗頭性問題不容輕視。”張棉長指出，在打擊欺詐騙保持續高壓態勢下，當前欺詐騙保行為呈現“團伙化、隱蔽化、專業化”新趨勢，存量的問題沒有徹底清除、增量的問題仍在發生，打擊欺詐騙保還未取得壓倒性態勢。

構建三維監管體系 實現精準靶向治理

面對新挑戰，湖南醫保部門全面升級監管平臺，努力提升醫保基金監管的專業化能力，加大醫保監管的精準度和打擊力度。

“我們已建成異常集中住院、藥品倒賣等等多個大數據監管模型集群。”張棉長介紹，2025年將全面推行“線上大數據預警+線下飛行檢查”聯動機制，通過智能分析系統實時捕捉可疑交易，采用精準打擊模式，進一步加大打擊欺詐騙保工作力度。

湖南省醫保局今年首次將基金運行效益納入監管重點，對醫保住院率異常增長和基金赤字風險的地區實施“超常規檢查”，通過動態監測實現源頭防控，確保區域醫保基金安全。

2025年，湖南醫保全面推行醫保支付資格管理，采用“駕照式扣分”的方式，將違規追責從機構延伸到個人，對定點醫藥機構相關醫保違法違規行為責任人員進行扣分管理。