關(guān)于開展2025年醫(yī)療保障基金省級飛行檢查的通告

   根據(jù)國家和省醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作安排，將于近期在全省范圍內(nèi)組織開展2025年醫(yī)療保障基金飛行檢查。現(xiàn)將有關(guān)事項通告如下：

  一、檢查時間

   2025年7月—9月。

  二、檢查對象（包括但不限于）

   （一）醫(yī)療保障基金存在赤字風(fēng)險的統(tǒng)籌區(qū)；

   （二）住院率畸高或業(yè)務(wù)量異常增長的統(tǒng)籌區(qū)、定點醫(yī)藥機構(gòu)；

   （三）藥品追溯碼采集應(yīng)用進展滯后的統(tǒng)籌區(qū)和定點醫(yī)藥機構(gòu)；

   （四）有重點問題線索指向的統(tǒng)籌區(qū)和定點醫(yī)藥機構(gòu)。

  三、檢查內(nèi)容

   （一）檢查業(yè)務(wù)范圍

   2023年１月１日—2025年6月30日期間醫(yī)保基金使用情況。

   （二）檢查內(nèi)容重點

   1.定點醫(yī)療機構(gòu)

   （1）拉攏誘導(dǎo)參保人虛假住院、收集醫(yī)保憑證空刷套刷、無資質(zhì)人員冒名違法開展診療活動、偽造醫(yī)學(xué)文書、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目，重點核查超長住院、頻繁住院、結(jié)隊住院以及利用困難群眾、大病患者優(yōu)厚待遇騙保等問題；

   （2）異地就醫(yī)、處方流轉(zhuǎn)相關(guān)醫(yī)保違法違規(guī)問題，醫(yī)保支付方式改革中“高套分組、沖高點值、轉(zhuǎn)嫁費用”、誘導(dǎo)困難群眾低標(biāo)入院、藥品招標(biāo)采購中“只采不用，使用高價非集采產(chǎn)品”等問題，涉嫌不正之風(fēng)和腐敗線索；

   （3）醫(yī)保基金使用管理制度建設(shè)、實施等內(nèi)部控制情況。

   2.定點零售藥店

   （1）空刷套刷醫(yī)保憑證騙保問題；

   （2）無處方或偽造變造處方問題；

   （3）參與或協(xié)助倒賣“回流藥”問題；

   （4）串換醫(yī)保藥品問題；

   （5）誘導(dǎo)協(xié)助他人違規(guī)購藥問題；

   （6）聚焦特殊藥品使用中的“假病人”、藥店自行偽造或勾結(jié)醫(yī)藥代表開具“假處方”以及倒賣“回流藥”等問題；

   （7）聚焦國家醫(yī)保局印發(fā)定點零售藥店問題清單，重點核查相關(guān)問題自查整改情況。

   歡迎社會各界積極提供醫(yī)保基金違法違規(guī)線索，共同維護醫(yī)保基金安全。監(jiān)督舉報電話：0731-84900259。

湖南省醫(yī)療保障局

2025年6月30日