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關于推行“湘醫保·心服務”惠民提效28項舉措的通知

湘醫保發〔2025〕16號

各市州醫療保障局，省醫療生育保險服務中心：

為深入貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府有關決策部署，按照《關于印發〈開展醫保基金管理突出問題專項整治提升醫保管理服務質效工作方案〉的通知》（湘醫保發〔2025〕15號）要求，聚焦人民群眾關注的熱點難點堵點問題，切實增強人民群眾醫保獲得感、幸福感、安全感，決定在全省推行“湘醫保·心服務”惠民提效28項舉措。現將有關事項通知如下：

一、簡化服務流程

1.支持門診統籌、“雙通道”、特殊門診零售藥店對接醫保電子處方流轉平臺，暢通家庭醫生為簽約參保人提供電子處方流轉渠道，實現參保患者選擇藥店后通過展碼獲取處方購藥。

2.縮短慢特病門診待遇、“雙通道”藥品待遇評審周期，穩步推行網上申報評審，探索冠心病支架植入等符合條件的慢特病病種免申即享“待遇找人”。

3.對長期用藥慢病患者執行長處方政策，拓寬“雙通道”藥品責任醫生來源，探索合規互聯網醫院責任醫生遠程復診開方購藥。

4.在全省范圍內實現高血壓、糖尿病、冠心病等31個長期用藥慢特病門診待遇資格復審“零資料”線上延期。

5.將職工基本醫療保險門診統籌異地結算服務范圍從二級以上定點醫療機構延伸至零售藥店和基層醫療機構，為異地就醫人員提供與本地就醫同質化的醫保個人賬戶異地結算服務。

6.推行基本醫保、大病保險和惠民型商業補充醫療保險“一站式”結算。

7.在全省范圍內實現職工和居民生育醫療費用“一站式”結算。

8.手工報銷辦理時限由30個工作日縮短至25個工作日，其中生育醫療費用報銷時限由20個工作日縮短至15個工作日。

9.推動養老退休和醫保退休同步辦理，在人社部門辦理完職工養老退休后，對符合我省繳費年限政策的參保人，辦理職工醫保在職轉退休“免申即享”。

10.進一步落實就醫購藥診間結算，推動所有三級定點醫療機構和符合條件的二級定點醫療機構開通醫保移動支付，鼓勵有條件的一級及以下定點醫院、零售藥店上線醫保移動支付。

11.推動所有醫療機構上傳醫療電子票據至醫保信息平臺，實現病人出院即離院，在“床頭”（病室、護士站）完成住院結算。

12.加速拓展醫保自助服務，支持醫療機構在現有自助設備增加醫保身份識別、醫保查詢、檢查檢驗結果查詢和醫保結算等功能，參保患者可自助進行醫保結算。

13.引導醫藥機構開通醫保個賬共濟和親情賬號結算渠道，鼓勵更多醫藥機構配置醫保結算人臉識別設備，通過近親代展碼、人臉識別等方式提升醫保結算適老化適小化水平。

14.在部分市州試點醫療機構上線醫保信用支付“先診療后付費”服務，并逐步向更多地區和醫療機構推廣。

二、深化待遇保障

15.開展按人頭付費的基層門診統籌綜合改革，整合醫療保障和公共衛生資金、政策和服務形成“資金包”“政策包”“服務包”。依托基層醫療衛生機構，通過家庭醫生簽約服務形式，進一步提高門診醫療保障水平。

16.在全省范圍內取消慢特病門診用藥先行自付，醫保目錄內藥品費用依病種待遇標準按比例報銷。

17.在全省范圍內取消城鄉居民醫保高血壓糖尿病“兩病保障”門診用藥（除國家談判、集采藥品）通用名支付標準。

18.探索擴大跨省直接結算的門診慢特病種，湘鄂兩省間年底前試運行新增再生障礙性貧血、肝硬化等病種納入跨省直接結算范圍。

19.擴大基層醫療衛生機構常見病、慢性病藥品采購范圍，將掛網平臺高血壓糖尿病“兩病用藥目錄”內藥品全部納入基層采購范圍。

20.擴大集采藥品“進零售藥店”試點范圍，方便群眾在家門口藥店購買質優價宜的集中帶量采購中選藥品。

三、優化參保籌資

21.將職工個人賬戶共濟范圍擴大到近親屬，可用于支付參保人員近親屬在省內參加居民醫保、長期護理保險、惠民型商業補充醫療保險個人繳費和已參保近親屬在定點醫藥機構就醫購藥發生的個人自付醫藥費用。

22.優化新生兒參保登記流程，支持憑出生醫學證明參保。

23.支持港澳臺胞憑居住證參保，“湘醫保”平臺增加港澳臺居民憑居住證激活醫保電子憑證功能。

24.將“居民參保”“居民停保”等參保登記事項納入“即申即審”范疇。

25.居民參保人參加職工醫保或變換居民參保地時，原居民參保關系自動終止，無需往返跑腿辦理停保業務。

26.優化省內醫保個人賬戶轉移流程，職工參保人在省內更換統籌區參保時，個人賬戶余額與醫保關系實現同步轉、秒到賬。

四、強化基金監管

27.推動藥品追溯碼使用，嚴厲打擊串換藥品、回流藥品、重復銷售等醫保違法違規行為。

28.推進醫保基金智能審核，進一步完善醫保監管知識庫和規則庫建設，構建事前提醒、事中審核和事后監管的全流程閉環監管體系。

湖南省醫療保障局

2025年5月15日