懷化市醫療保障局 

懷化市紀委監委駐市衛健委紀檢監察組

 

關于面向社會公開征集醫保基金管理突出問題線索的公告

 

為進一步深入開展醫保基金管理突出問題專項整治工作，切實維護醫保基金安全和人民群眾合法利益，筑牢醫保基金安全防線，依法依規嚴厲打擊欺詐騙保行為。現面向社會公開征集醫保基金管理突出問題線索，有關事項公告如下：

一、舉報內容

（一）定點醫療機構違法違規行為

1.虛構”假病人、假病情、假票據”等欺詐騙保行為;

2.誘導、協助他人冒名就醫、虛假住院，隱瞞及捏造病情偽造醫學文書、檢驗報告、虛構醫藥服務項目等騙取醫保基金;

3.拉攏誘導參保人虛假住院，特別是超長住院、頻繁住院、結隊住院、醫患合謀騙取醫保基金;

4.收集醫保憑證空刷套刷;

5.通過免費接送、包吃包住、返現回扣等方式誘導參保人(尤其是困難群眾)虛假就醫;

6.過度診療、重復收費、分解住院、超標準收費、打包(捆)收費、截留藥品耗材、串換醫療項目或藥品耗材等違規行為;

7.無資質人員冒名違法開展診療活動;

8.出借醫保結算系統為非定點機構代刷醫保卡;

9.藥品、高值耗材集中采購中的違法違規行為，包括但不限于虛報低報集采藥械需求量、無正當理由超過規定要求使用高價非中選產品、不按規定通過監管平臺結算藥品耗材款項等;

10.定點醫療機構及其工作人員其他違法違規使用醫療保障基金的行為。

（二）定點零售藥店違法違規行為

1.有組織地套取醫保基金;

2.留存參保人醫保憑證或以購藥名義空刷套刷醫保卡、醫保憑證；

3.無處方或虛擬處方、偽造變造處方、互聯網首診、違規流轉處方銷售藥品耗材;

4.誘導協助他人違規購藥、將保健品等串換成醫保藥品、耗材等；

5.參與或協助倒賣“回流藥”；

6.盜刷、冒用參保人員醫療保障身份憑證，上傳虛假醫保結算信息的；

7.為非定點醫藥機構、暫停協議機構提供刷卡記賬和費用結算服務的;；

8.采取不正當方式招攬、誘導參保人購藥的;

9.定點零售藥店及其工作人員其他違法違規使用醫療保障基金的行為。

（三）職業騙保人和參保人員違法違規行為

1.非參保人員騙取醫保資格或協助非參保人員騙取醫保資格;

2.誘導參保人參與騙保;

3.非法收集參保人醫保信息虛假報銷或盜刷套現;

4.協助醫藥機構組織參保人員虛假報銷或盜刷套現;

5.轉賣倒賣醫保藥品;

6.冒用他人醫保憑證就醫購藥，或轉借醫保憑證供他人使用;

7.偽造、變造、涂改醫學文書、醫學證明、電子信息等材料虛構醫藥服務項目等騙取醫保基金;

8.重復享受醫保待遇，或通過轉賣藥品、接受返現等非法獲利;

9.與醫藥機構串通虛構消費記錄套取醫保基金。

（四）醫保部門及經辦機構工作人員違法違規行為

1.貪污、侵占、挪用醫保基金;

2.內外勾結騙取醫保基金或串通一氣對抗調查;

3.利用“兩定”機構資格準入、資金撥付等以權謀私、貪污受賄;

4.違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用造成基金損失，違規拖欠定點醫藥機構費用等;

5.其他造成醫保基金損失的違法違規行為。

（五）相關行業部門

1.行業部門對涉及醫保基金使用的本部門職責范圍內的違法違規問題，處理不到位、敷衍了事等問題

2.醫藥機構審批準入標準把關不嚴，造成醫保基金安全運行風險。

3.對移交的涉及醫保基金的問題線索不核查、不處理。

二、舉報須知

（一）舉報內容應與違法違規使用醫保基金相關，舉報人需對真實性負法律責任;

（二）鼓勵舉報人使用真實姓名和聯系方式進行舉報，如實提供舉報事項詳細情況和已掌握的文字材料、圖片、錄音或視頻等，積極配合調查核實;

（三）醫保部門將依法依規對舉報線索進行調查處理，并對舉報人、舉報線索予以嚴格保密，對查實案件給予獎勵;

（四）對惡意誣告、打擊報復的，依法追究法律責任。

三、舉報獎勵

按照《湖南省欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則(試行)》相關規定對舉報人給予獎勵。

四、舉報方式

可通過現場遞交、電話等方式提交線索。 

 

投訴舉報電話、電子郵箱

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