后率人下井施救，陸續(xù)發(fā)現(xiàn)陳群、龔建興、賀顯球、莫志國、徐秋德、徐成厚、徐捍厚并轉(zhuǎn)移至車場風(fēng)筒出風(fēng)口處。盧孔慶解開風(fēng)筒接頭試圖調(diào)整出風(fēng)口方向時(shí)，發(fā)現(xiàn)水倉靠井底一側(cè)的劉軍倚靠洞壁，便協(xié)同其他救援人員將其移至車場風(fēng)筒出風(fēng)口位置等待救援，后在多方力量共同救援下，將井下人員護(hù)送升井，傷者送醫(yī)治療。

（四）事故現(xiàn)場情況

事故地點(diǎn)位于－135m車場及北平巷。技術(shù)組現(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn)，為－135m供風(fēng)的局部通風(fēng)機(jī)（型號：FBDNO 5.0／2＊7.5）安裝在－75m中段的回風(fēng)巷道內(nèi)，形成循環(huán)風(fēng)，無法為作業(yè)點(diǎn)提供有效新鮮風(fēng)量。經(jīng)氣體檢測，沿－75m暗斜井下行至135米處，氧氣濃度僅為12.9％，二氧化碳濃度高達(dá)4.4％，混合氣體濃度8.1％，屬于嚴(yán)重缺氧和有毒氣體聚集的極端危險(xiǎn)環(huán)境。（位置見附件1、附件2）

（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

1．劉某（死者）：系溆浦縣浩峰礦業(yè)有限公司－135m中段北巷清理水溝作業(yè)人員，2025年7月5日9時(shí)50分，經(jīng)溆浦縣城南醫(yī)院搶救無效宣告死亡。  

2.徐某某（傷者）：系溆浦縣浩峰礦業(yè)有限公司－135m中段北巷清理水溝作業(yè)人員，2025年7月7日經(jīng)溆浦縣城南醫(yī)院救治康復(fù)出院。

3．根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB／T 6721）核定事故直接經(jīng)濟(jì)損失147.4萬元（不含行政處罰）。

二、事故應(yīng)急處置及評估情況

（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

7月4日9時(shí)14分，浩峰礦業(yè)公司辦公室陳君輝向行政副礦長謝義保報(bào)告井下發(fā)生事故；

9時(shí)50分至10時(shí)30分期間，謝義保先后撥打“120”“119”、縣應(yīng)急管理局、水東鎮(zhèn)相關(guān)人員電話，報(bào)告事故情況；

10時(shí)10分，縣消防大隊(duì)出動2車10人趕赴現(xiàn)場；

10時(shí)14分，水東鎮(zhèn)鎮(zhèn)長向俊組織人員趕赴現(xiàn)場；

10時(shí)20分，縣消防大隊(duì)值班領(lǐng)導(dǎo)葛瑞向常務(wù)副縣長劉小兵、縣應(yīng)急管理局局長謝懷、水東鎮(zhèn)黨委書記石艷梅報(bào)告后，縣委、縣政府立即啟動應(yīng)急預(yù)案，縣長楊廉喜，常務(wù)副縣長劉小兵，縣委辦主任楊嵩岳立即率應(yīng)急、消防、衛(wèi)健等部門趕赴現(xiàn)場。

10時(shí)23分，縣應(yīng)急管理局局長謝懷調(diào)度縣礦山救護(hù)隊(duì)趕赴現(xiàn)場；

10時(shí)25分，水東鎮(zhèn)黨委、政府啟動應(yīng)急預(yù)案；

10時(shí)30分，縣衛(wèi)健局局長張穩(wěn)率隊(duì)前往并調(diào)度各醫(yī)院準(zhǔn)備救治；

10時(shí)50分，縣應(yīng)急管理局向市應(yīng)急管理局報(bào)告事故初步情況；

11時(shí)10分，成立了由縣長楊廉喜任組長，常務(wù)副縣長劉小兵、縣委辦主任楊嵩岳任副組長的現(xiàn)場應(yīng)急救援指揮部，統(tǒng)一指揮救援行動；

15時(shí)18分，經(jīng)救援，井下人員全部升井，傷員送醫(yī)治療，初步統(tǒng)計(jì)為一人重傷、一人輕傷，縣應(yīng)急管理局向市應(yīng)急管理局報(bào)告救援結(jié)束；

15時(shí)46分至16時(shí)59分，水東鎮(zhèn)政府、縣委辦按程序，通過書面及微信形式，向市委辦信息科李翔等人逐級報(bào)送事故信息及傷者情況；

7月5日10時(shí)26分，縣委辦、縣應(yīng)急管理局分別向市委辦、市應(yīng)急指揮中心報(bào)告，確認(rèn)傷者劉軍死亡。

（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

井下工人葉祖賢發(fā)現(xiàn)有人暈倒后，立即通過電話向－75m水平和地面辦公室報(bào)告情況，隨后向返回地面途中遇到的龔建興和陳群也告知了事故情況。

龔建興與陳群行進(jìn)至－135m水平附近，隨身攜帶的氣體檢測儀報(bào)警（氧氣濃度低于18％），便佩戴自救器繼續(xù)前行。先后發(fā)現(xiàn)意識清醒的賀顯求和身體不適的莫志國，并攙扶莫志國轉(zhuǎn)移。隨后，在尋找其他人員時(shí)，龔建興因體力不支無法行走，在車場巷道壁休息，陳群也感不適，便向地面方向撤離。

地面辦公室接到報(bào)告后，副礦長盧孔慶立即組織首批救援隊(duì)下井。救援隊(duì)在－75m暗斜井下方約50米處遇到趴在軌道上的陳群。抵達(dá)－135m水平，救援隊(duì)陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了龔建興、賀顯求、莫志國以及處于半昏迷狀態(tài)的徐秋德、徐成厚、徐捍厚。在調(diào)整通風(fēng)設(shè)備時(shí)，又發(fā)現(xiàn)了劉軍。所有被困人員均被轉(zhuǎn)移至車場風(fēng)筒出風(fēng)口。期間，盧孔慶向地面確認(rèn)井下人數(shù)與當(dāng)班人數(shù)一致后，與獲救人員一同等待專業(yè)救援。

9時(shí)50分，浩峰礦業(yè)第二批救援人員下井增援。10時(shí)28分，葉祖賢升井。

11時(shí)07分，溆浦縣消防救援大隊(duì)抵達(dá)，配合礦方救援隊(duì)配用空氣呼吸器氣瓶，讓其下井開展小范圍送風(fēng)換氣作業(yè)。

11時(shí)58分，溆浦縣礦山救護(hù)隊(duì)下井，發(fā)現(xiàn)七名礦工，其中兩人失去行動能力。救護(hù)隊(duì)立即為傷員提供醫(yī)用氧氣，并組織分批撤離。

12時(shí)03分，賀顯球升井；12時(shí)26分，陳群升井；12時(shí)47分，徐秋德、徐悍厚升井；13時(shí)17分，莫志國、徐成厚升井；13時(shí)33分，龔建興升井；14時(shí)24分，劉軍、賀顯其、韓秒洲升井；14時(shí)25分，溆浦縣礦山救護(hù)隊(duì)隊(duì)員全部升井；14時(shí)50分，浩峰礦業(yè)救援指揮人員盧孔慶、侯萬生升井。

14時(shí)50分，井下人員全部返回地面，現(xiàn)場指揮部宣布救援結(jié)束。

（三）醫(yī)療救治和善后情況

7月4日13時(shí)28分至16時(shí)25分，9名井下人員陸續(xù)送抵溆浦城南醫(yī)院救治。其中，14時(shí)00分送醫(yī)的徐秋德診斷結(jié)果為混合性氣體中毒，于7月7日康復(fù)出院；14時(shí)55分送醫(yī)的劉某經(jīng)全力搶救，至次日09時(shí)50分宣告死亡。其余人員經(jīng)醫(yī)院檢查無礙后，均已陸續(xù)返回家中。

事故發(fā)生后，水東鎮(zhèn)委、鎮(zhèn)政府迅速成立以鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委書記為組長的善后處置工作專班，協(xié)同浩峰礦業(yè)公司共同開展善后工作，持續(xù)做好家屬情緒安撫與賠償事宜。7月6日，由近親屬與溆浦縣浩峰礦業(yè)有限公司依法簽訂了《一次性工亡賠償協(xié)議書》。

（四）事故應(yīng)急處置評估

事故發(fā)生后，省應(yīng)安辦主任、應(yīng)急廳廳長楊昆第一時(shí)間作出指示批示；縣政府領(lǐng)導(dǎo)及應(yīng)急、公安、消防、自然資源、衛(wèi)健等部門立即趕赴現(xiàn)場開展救援。

經(jīng)評估，本次事故信息流轉(zhuǎn)迅速有效，各部門響應(yīng)迅速，消防、應(yīng)急、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等救援力量調(diào)度救援及時(shí)，處置得當(dāng)，各項(xiàng)措施符合相關(guān)規(guī)定，目前家屬情緒穩(wěn)定，社會輿情平穩(wěn)。但也暴露出涉事企業(yè)浩峰礦業(yè)應(yīng)急處置能力嚴(yán)重不足，員工盲目自救、施救，違反礦山救援規(guī)程的問題。

三、事故原因分析

（一）直接原因

1.違章冒險(xiǎn)作業(yè)。浩峰礦業(yè)未執(zhí)行有限空間作業(yè)審批制度，作業(yè)人員未遵守“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的有限空間作業(yè)規(guī)定，在未進(jìn)行氣體檢測的情況下冒險(xiǎn)進(jìn)入井下作業(yè)。

2.作業(yè)環(huán)境缺氧窒息。－135m平巷因長期停產(chǎn)積水，巷道內(nèi)木支護(hù)、木屑、淤泥中的坑木等有機(jī)物腐爛分解，消耗氧氣并產(chǎn)生大量二氧化碳等有害氣體。排水后，有害氣體大量逸出，導(dǎo)致作業(yè)空間嚴(yán)重缺氧（O?濃度低至12.9％），是導(dǎo)致人員中毒窒息的根本原因。

3.通風(fēng)系統(tǒng)存在致命缺陷（循環(huán)風(fēng)）。為作業(yè)點(diǎn)供風(fēng)的局部通風(fēng)機(jī)錯(cuò)誤地安裝在回風(fēng)巷道，形成無效的循環(huán)風(fēng)，無法將新鮮空氣輸送至作業(yè)點(diǎn)，也無法排出有毒有害氣體。

（二）間接原因

1.現(xiàn)場安全管理缺失。當(dāng)班班組長及安全員未履行安全職責(zé)，未第一時(shí)間按照規(guī)定執(zhí)行安全檢查與安全確認(rèn)，未督促員工隨身攜帶自救器。

2.安全投入嚴(yán)重不足。未按規(guī)定為入井作業(yè)人員配備便攜式氣體檢測報(bào)警儀；未安裝氣體檢測監(jiān)控設(shè)備，導(dǎo)致無法實(shí)時(shí)監(jiān)測井下各作業(yè)點(diǎn)的有毒有害氣體濃度。  

3.安全培訓(xùn)應(yīng)急演練不足。入井作業(yè)人員應(yīng)急處置能力差，安全意識淡薄。

4.屬地政府和監(jiān)管部門監(jiān)督檢查不到位。水東鎮(zhèn)人民政府和縣應(yīng)急管理部門對停產(chǎn)礦山日常巡查不深不細(xì)，未能發(fā)現(xiàn)企業(yè)長達(dá)數(shù)月的違規(guī)作業(yè)行為，監(jiān)管存在盲區(qū)。

四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

（一）溆浦縣浩峰礦業(yè)有限公司

1．安全責(zé)任不到位。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人未有效督促檢查安全生產(chǎn)工作、及時(shí)消除事故隱患；未依法設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)、配備專職安全生產(chǎn)管理人員；未建立健全全員安全生產(chǎn)崗位職責(zé)、作業(yè)規(guī)程和操作規(guī)程。

2．安全投入不到位。未按規(guī)定為入井人員配備便攜式氣體檢測報(bào)警儀，未安裝井下環(huán)境監(jiān)測監(jiān)控。

3．安全培訓(xùn)不到位。作業(yè)人員安全意識淡薄，違規(guī)作業(yè)，未按要求佩戴防護(hù)用品。

4．安全管理不到位。未按規(guī)定向應(yīng)急管理部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)報(bào)備停產(chǎn)期間抽水保井維修作業(yè)方案；未建立健全安全管理制度并確保措施實(shí)施：未制定領(lǐng)導(dǎo)帶班下井作業(yè)制度；未執(zhí)行有限空間作業(yè)“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”規(guī)定；局部通風(fēng)機(jī)安裝位置錯(cuò)誤導(dǎo)致循環(huán)風(fēng)，巷道通風(fēng)不良、有毒有害氣體未有效稀釋排放；

5．應(yīng)急救援不到位。未按要求進(jìn)行應(yīng)急救援演練，員工缺乏應(yīng)急處置能力，未能隨身攜帶和正確使用自救器。

（二）溆浦縣水東鎮(zhèn)人民政府

屬地監(jiān)管不力，安全生產(chǎn)責(zé)任鏈條未能有效細(xì)化壓實(shí)，對派駐企業(yè)安全生產(chǎn)督導(dǎo)員和屬地村指導(dǎo)不到位，職責(zé)履行情況監(jiān)督不夠，未能發(fā)揮基層“前哨”作用；日常巡查不到位，2025年雖對浩峰礦業(yè)開展了各類安全巡查35次，但檢查流于形式，未能發(fā)現(xiàn)該礦自3月21日起持續(xù)三個(gè)多月、每日超十人下井違規(guī)作業(yè)的嚴(yán)重問題；“雙重落鎖”機(jī)制執(zhí)行不到位，未保留浩峰礦業(yè)主井口鎖鑰匙，導(dǎo)致未能對其違規(guī)下井作業(yè)行為進(jìn)行有效監(jiān)管，致使浩峰礦業(yè)安全隱患一直未排除。

（三）溆浦縣水東鎮(zhèn)邱家灣村村民委員會

未有效履行屬地網(wǎng)格化巡查的“前哨”職責(zé)，對浩峰礦業(yè)日常巡查不細(xì)致，未發(fā)現(xiàn)和報(bào)告企業(yè)長期違規(guī)下井作業(yè)行為。

（四）溆浦縣水東鎮(zhèn)行政執(zhí)法大隊(duì)

雖開展了安全生產(chǎn)、應(yīng)急管理、消防安全、自然資源等領(lǐng)域的行政執(zhí)法，但對浩峰礦業(yè)長期違規(guī)下井作業(yè)等問題日常巡查管控和打擊不到位。

（五）溆浦縣應(yīng)急管理局

監(jiān)督檢查覆蓋不全面。2025年3月以來，在8次對浩峰礦業(yè)專項(xiàng)巡查檢查中，偏重尾礦庫和地表設(shè)施，對井下作業(yè)情況檢查不深入、不細(xì)致，未能發(fā)現(xiàn)企業(yè)長達(dá)數(shù)月的井下違規(guī)作業(yè)行為；違規(guī)行為處置不力，對浩峰礦業(yè)未按規(guī)定提交停產(chǎn)報(bào)告、未制定停產(chǎn)方案等明顯的違規(guī)行為，未及時(shí)下達(dá)書面整改指令或采取強(qiáng)制措施督促其整改到位。

五、對有關(guān)部門單位及責(zé)任人的處理建議

（一）建議移送司法機(jī)關(guān)人員

1．龔某某，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)處理。

2．陳某，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)處理。

（二）建議不予追責(zé)人員

劉某，鑒于其在事故中已死亡，建議免予追究責(zé)任。

（三）對有關(guān)公職人員的處理建議

黨政紀(jì)處分。對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)有關(guān)監(jiān)管部門人員（共13人）履職方面的問題及相關(guān)材料，移交紀(jì)檢監(jiān)察部門。

（四）對事故單位和有關(guān)責(zé)任人員的行政處罰建議

行政處罰。對事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的事故企業(yè)、有關(guān)企業(yè)人員（6人）違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的問題及相關(guān)材料，移交相關(guān)部門依法處理。

（五）其他處理建議

責(zé)令溆浦縣人民政府向懷化市人民政府作出深刻檢查。

六、事故主要教訓(xùn)

（一）企業(yè)主體責(zé)任不落實(shí)是事故發(fā)生的根源。涉事企業(yè)長期違規(guī)組織作業(yè)，安全管理混亂，未執(zhí)行有限空間作業(yè)審批制度和作業(yè)規(guī)定。

（二）地方監(jiān)管責(zé)任不落實(shí)落細(xì)是事故發(fā)生的重要原因。屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)和行業(yè)監(jiān)管部門對停產(chǎn)礦山這一高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域監(jiān)管不到位，巡查檢查不細(xì)致，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止企業(yè)的違規(guī)行為。

（三）員工安全意識淡薄和技能缺失是事故發(fā)生的直接因素，導(dǎo)致違章作業(yè)長期存在。

七、有關(guān)事故防范和整改措施建議

為深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，提出以下整改和防范措施：

（一）健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系。懷化市各級黨委、政府、部門及企業(yè)事業(yè)單位要樹牢紅線意識和安全發(fā)展理念，突出安全生產(chǎn)位置，保障群眾生命財(cái)產(chǎn)安全。必須全面落實(shí)“黨政同責(zé)、‘一崗雙責(zé)’、失職追責(zé)”責(zé)任制，執(zhí)行“三管三必須”原則，確保企業(yè)、黨委、政府及部門責(zé)任到位。重點(diǎn)強(qiáng)化非煤礦山領(lǐng)域，特別是停產(chǎn)停建礦山及盜采行為的監(jiān)管責(zé)任，做到管項(xiàng)目、審批、行業(yè)、生產(chǎn)經(jīng)營必管安全。明確界定政府、部門、企業(yè)間，部門與屬地間，及單位內(nèi)部職責(zé)邊界，實(shí)現(xiàn)職責(zé)到人。

（二）全面提升安全監(jiān)管人員業(yè)務(wù)能力。溆浦縣水東鎮(zhèn)人民政府、溆浦縣應(yīng)急管理局及各縣市區(qū)相關(guān)部門和屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)須深刻汲取本次事故教訓(xùn)，著力提升監(jiān)管隊(duì)伍專業(yè)素養(yǎng)。一要深化專業(yè)能力培訓(xùn)。聚焦停產(chǎn)停建礦山風(fēng)險(xiǎn)特征，系統(tǒng)開展專業(yè)化培訓(xùn)，重點(diǎn)掌握礦井通風(fēng)、有限空間作業(yè)、氣體檢測等核心知識，提升通過用電量、人員活動等外圍信息研判違規(guī)行為的技能，切實(shí)消除監(jiān)管人員專業(yè)技術(shù)短板，克服風(fēng)險(xiǎn)意識薄弱、核查手段單一等問題，全面增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)洞察力。二要創(chuàng)新安全監(jiān)管模式。突破側(cè)重地表設(shè)施檢查的局限，建立不定時(shí)、不預(yù)告的突擊檢查機(jī)制，深入井下關(guān)鍵區(qū)域核查。嚴(yán)格執(zhí)行停產(chǎn)礦山＂雙重落鎖＂、駐礦安全督導(dǎo)員等制度，明確并壓實(shí)駐村干部、村支兩委網(wǎng)格化巡查責(zé)任。三要筑牢監(jiān)管執(zhí)法閉環(huán)。強(qiáng)化監(jiān)管人員執(zhí)法程序培訓(xùn)，對檢查中發(fā)現(xiàn)的未報(bào)備作業(yè)方案等違規(guī)行為，必須依法下達(dá)整改指令并嚴(yán)厲查處，構(gòu)建＂發(fā)現(xiàn)－查處－整改－銷號＂全流程執(zhí)法閉環(huán)，堅(jiān)決杜絕監(jiān)管執(zhí)法＂寬松軟＂現(xiàn)象，全面提升監(jiān)管威懾力。

（三）開展行業(yè)領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)隱患專項(xiàng)排查整治。溆浦縣水東鎮(zhèn)人民政府、溆浦縣應(yīng)急管理局以及各縣市區(qū)相關(guān)部門和屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)：一要立即對轄區(qū)內(nèi)所有停產(chǎn)停建礦山進(jìn)行一次拉網(wǎng)式、起底式大排查，重點(diǎn)檢查是否存在違規(guī)復(fù)產(chǎn)、井下違規(guī)作業(yè)等行為。對檢查發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為，一律依法頂格處罰。二要對轄區(qū)內(nèi)礦山企業(yè)通風(fēng)系統(tǒng)進(jìn)行全面排查，嚴(yán)禁通風(fēng)機(jī)循環(huán)風(fēng)。嚴(yán)格落實(shí)有限空間作業(yè)審批制度，確保“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”；三要督促轄區(qū)內(nèi)礦山企業(yè)建立從主要負(fù)責(zé)人到一線員工的全員安全生產(chǎn)責(zé)任清單，加強(qiáng)安全培訓(xùn)教育，強(qiáng)制要求企業(yè)成立兼職應(yīng)急救援隊(duì)伍，定期開展應(yīng)急演練，提高自救互救能力。

（四）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。浩峰礦業(yè)公司一要嚴(yán)格對照《國家礦山安全監(jiān)察局綜合司關(guān)于加強(qiáng)停產(chǎn)停建非煤礦山安全監(jiān)管工作的通知》（礦安綜〔2023〕38號）要求，規(guī)范開展復(fù)產(chǎn)復(fù)工檢查驗(yàn)收，及時(shí)向監(jiān)管部門提報(bào)復(fù)工報(bào)告，詳述復(fù)工時(shí)間、安全保障措施及驗(yàn)收情況。二要全面完善管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行有限空間作業(yè)規(guī)定，配齊安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和專職人員，細(xì)化崗位職責(zé)及操作規(guī)程，確保制度規(guī)程動態(tài)更新、現(xiàn)場公示、責(zé)任到崗。三要足額保障安全生產(chǎn)投入，按規(guī)定配齊職工安全防護(hù)裝備和應(yīng)急救援設(shè)施（便攜式氣體監(jiān)測報(bào)警儀和自救器）。四要強(qiáng)化從業(yè)人員教育培訓(xùn)實(shí)效，重點(diǎn)抓實(shí)基層員工安全培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行未經(jīng)培訓(xùn)合格不上崗、未掌握崗位技能不上崗。五要深化日常安全管理，嚴(yán)格落實(shí)＂一會三卡＂制度，健全風(fēng)險(xiǎn)分級管控與隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，壓緊壓實(shí)企業(yè)負(fù)責(zé)人、分管領(lǐng)導(dǎo)、中層骨干及安全管理人員職責(zé)，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管，堅(jiān)決杜絕違章作業(yè)。

 

　　附件：1.現(xiàn)場示意圖

　　　2.事故位置圖

　　

 

 

　　　　　　　　　　　　懷化溆浦浩峰礦業(yè)有限公司“7·4”一般中毒窒息事故調(diào)查組

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附件1：

附件2：