醫(yī)保基金監(jiān)管關(guān)乎老百姓看病就醫(yī)的“錢袋子”。11月12日，記者從懷化市醫(yī)療保障局獲悉，今年以來，全市上下多措并舉落實醫(yī)保支付資格管理制度，現(xiàn)已推動全市醫(yī)保從業(yè)相關(guān)人員備案登記率穩(wěn)定超過96%。
近年來，醫(yī)保基金監(jiān)管力度不斷加大，但部分定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為依然屢查屢犯、屢禁不止，傳統(tǒng)監(jiān)管模式只能處罰醫(yī)藥機構(gòu)、無法“監(jiān)管到人”“處罰到人”。
在此情況下，今年3月1日起，懷化市醫(yī)保局貫徹落實《國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)生健康委 國家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2024]23號)和《湖南省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細則(試行)》(湘醫(yī)保發(fā)〔2025]4號)等文件規(guī)定，對相關(guān)人員2025年1月1日以后發(fā)生的違法違規(guī)違約行為進行責(zé)任認定和記分管理。簡而言之，通過建立醫(yī)保支付資格管理制度，對違規(guī)責(zé)任人進行記分管理，將監(jiān)管觸角延伸至具體責(zé)任人，讓真正的違規(guī)者付出應(yīng)有的代價。
推行的醫(yī)保支付資格管理制度著重從醫(yī)保支付這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)入手，對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員實行“駕照式記分”。通過梯度記分的形式，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員從源頭上加強誠信意識和自律管理，防范犯罪行為，全力促進醫(yī)保基金安全高效、合理使用，努力保障公民醫(yī)療保障合法權(quán)益。
市醫(yī)保局負責(zé)人介紹，實行的醫(yī)保支付資格管理制度將在對定點醫(yī)藥機構(gòu)作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎(chǔ)上，由作出處理的部門認定相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任，根據(jù)行為性質(zhì)和負有責(zé)任程度等對相關(guān)責(zé)任人員進行記分。記分檔次分為1至3分、4至6分、7至9分、10至12分。
對違法或違反服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)的相關(guān)責(zé)任人員，醫(yī)保支付資格管理制度明確處罰。一個自然年度內(nèi)記分達到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1至6個月，暫停期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費用不予結(jié)算（急救、搶救除外）；一個自然年度內(nèi)記分達到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，終止期內(nèi)所提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費用將不予結(jié)算。其中，由于小的違規(guī)行為累計記滿12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。
制度實施以來，全市醫(yī)療保障系統(tǒng)先后召開專題會議，全面動員和部署醫(yī)保支付資格管理制度落實工作，多次組織市本級醫(yī)保支付資格培訓(xùn)、召開全市醫(yī)保支付資格管理制度培訓(xùn)會，認真與市本級和縣級所有醫(yī)保部門、定點醫(yī)藥機構(gòu)詳細解讀制度內(nèi)容、備案流程、計分規(guī)則及管理要求，確保制度不折不扣執(zhí)行到位。
目前，全市已累計對相關(guān)人員實施計分管理超100人次，計分管理已產(chǎn)生實質(zhì)性規(guī)范與震懾效應(yīng)，有效促進了醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化和基金使用效率的提升。
下一步，懷化市醫(yī)保局將繼續(xù)加大工作力度，不斷完善醫(yī)保支付資格管理制度落實機制，推動醫(yī)療保障工作高質(zhì)量發(fā)展。
（全媒體記者 楊麗紅 通訊員 張冰）
