HHCR-2021-01009

懷政辦發〔2021〕23號

懷化市人民政府辦公室

關于印發《懷化市醫療救助實施細則》的通知

各縣市區人民政府，市直機關各單位：

《懷化市醫療救助實施細則》已經市人民政府同意，現印發給你們，請認真遵照執行。

懷化市人民政府辦公室      

2021年12月29日        

懷化市醫療救助實施細則

第一章  總則

第一條 為進一步健全完善醫療救助制度，使其與基本醫療保險和大病保險制度充分銜接，構建多層次醫療保障體系，根據國家有關醫療救助規定和《湖南省人民政府辦公廳關于印發〈湖南省醫療救助辦法〉的通知》（湘政辦發〔2021〕62號），結合我市實際，制定本實施細則。

第二條 醫療救助是基本醫療三重保障的兜底保障制度，通過政府資助困難群眾參加城鄉居民基本醫療保險，實施住院醫療救助和門診醫療救助，最大限度防止困難群眾因病返貧、因病致貧。

第三條 醫療救助遵循下列基本原則：政府主導、部門協作；救助水平與經濟發展水平相適應；與基本醫療保險、大病保險、補充醫療保險、商業健康保險有效銜接、形成合力；公平、公正、公開、便民。

第四條 各級各部門職責如下：

（一）市人民政府負責統籌全市醫療救助工作，根據國家和省有關規定，合理確定本地區的醫療救助具體政策，規范工作流程。

（二）縣市區人民政府負責實施本地區醫療救助工作。

（三）鄉鎮人民政府（街道辦事處）負責轄區內醫療救助申請受理、調查核實、公示、基礎資料審核、報批等服務工作；

（四）醫療保障部門具體負責醫療救助工作的組織實施；

（五）民政部門負責特困供養人員、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、孤兒、事實無人撫養兒童、困難重度殘疾人的認定，做好低收入人口的監測，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和相關信息共享，支持慈善救助發展；

（六）財政部門負責醫療救助資金的籌集和監督管理；

（七）鄉村振興部門負責做好防止返貧監測對象的監測和基礎信息共享；

（八）退役軍人事務部門負責退役軍人和其他優撫對象基礎信息的確認；

（九）殘疾人聯合會負責殘疾人殘疾類別、等級的認定和基礎信息的確認；

（十）衛生健康部門負責加強對醫療機構醫療服務行為的監督管理，規范診療路徑，促進分級診療；

（十一）審計部門負責對醫療救助資金管理和使用情況的審計。

第二章  醫療救助對象范圍

第五條 醫療救助對象分為三類：

（一）一類救助對象為特困供養人員、孤兒、事實無人撫養兒童（以下統稱一類救助對象）；

（二）二類救助對象為最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、重度殘疾人和納入監測范圍的防止返貧監測對象（以下統稱二類救助對象）； 

（三）三類救助對象為不符合一類、二類救助對象條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的因病致貧大病患者（以下統稱三類救助對象）。

第六條 第三類救助對象申請醫療救助，原則上應符合下列標準之一：

（一）向戶籍所在地醫療保障部門提出醫療救助申請之前12個月的家庭人均可支配收入較低，其除基本住房、基本生活必需品之外的家庭財產不足以支付醫療費用自負部分的重病患者；

（二）個人年度醫保政策范圍內自負醫療費用達到其家庭年可支配總收入的 50%以上、因病致貧的大病患者。

第七條  醫療救助堅持盡力而為、量力而行，根據資金籌集情況、政策范圍內個人自負醫療費用、患病家庭負擔能力等因素合理確定標準，分類分檔確定救助比例和年度救助限額，根據經濟社會發展水平逐步提高標準。

第八條 醫療救助的支付范圍包括：救助對象經基本醫療保險、大病保險、補充醫療保險等報銷后，符合基本醫療保險政策支付范圍的自負費用；國家規定納入醫療保障范圍的罕見病醫療費用負擔（包括基本醫保政策范圍內維持診療必需的醫療費用、罕見病特殊藥品費用）。下列醫療費用不納入醫療救助范圍：

（一）到非醫保協議醫藥機構就醫、購藥的費用或無正當理由未經轉診程序到市域外就醫的醫療費用；

（二）保健、整形美容等發生的醫療費用；

（三）交通、醫療事故等依法應由第三方承擔支付責任的醫療費用；

（四）法律法規及政策規定的其他情形。

第三章  醫療救助方式和標準

第九條 參保資助。對一類救助對象和二類救助對象中的重度殘疾人參加城鄉居民醫保的個人繳費部分給予全額資助；對其他二類救助對象（不含重度殘疾人）參加城鄉居民醫保的個人繳費部分按照 50%比例給予資助。在城鄉居民醫保集中參保繳費期對醫療救助對象實行同繳同補，個人只需按規定繳納個人應繳部分資金；在城鄉居民醫保集中參保繳費期結束以后新增的各類困難人員不納入當年參保繳費的資助范圍。

第十條 住院醫療救助。救助對象住院發生屬于醫療救助政策支付范圍內，達到救助標準以上、10萬元以內的個人自負醫療費用部分，按一定比例救助。

（一）一類救助對象：不設起付線，按照90%比例給予救助。

（二）二類救助對象：起付線原則上按統籌地區上年度居民人均可支配收入的5%確定，按照70%比例給予救助。

（三）三類救助對象：起付線原則上按統籌地區上年度居民人均可支配收入的 25%確定，按照50%比例給予救助。

（四）對符合醫療救助條件的困難退役軍人，在年度救助限額內，對照同類困難人員醫療救助標準提高10%比例給予救助。

第十一條 門診醫療救助。患慢性病需要長期服藥和患重特大疾病需要長期門診治療的醫療救助對象，個人門診自負醫療費用較高，達到救助標準以上部分的金額，按一定比例救助。

（一）特殊疾病門診醫療救助。按照本市城鄉居民特殊疾病門診病種范圍實行救助（如上級出臺新政策，按新政策規定的病種范圍執行），年度救助限額8000元。一類救助對象不設起付線，年度限額內個人自負醫療費用按照90%的比例給予救助；二類救助對象起付線為1000元，年度限額內個人自負醫療費用按照 50%的比例給予救助。三類救助對象不享受特殊疾病門診醫療救助。

（二）重特大疾病門診醫療救助。對患惡性腫瘤、肝（腎）移植術后、尿毒癥透析以及國家和省里規定的其他重特大疾病病種，需要長期門診治療的，按照相應類別救助對象住院醫療救助標準執行，納入住院醫療救助年度限額范圍。

第十二條 再救助制度。對基本醫保、大病保險和醫療救助三重制度支付后，政策范圍內個人負擔醫療費用超過當地上年度居民人均可支配收入的25%，且有返貧致貧風險的人員，經規范的申請、審核程序，按照50%的比例進行再救助，年度最高救助限額10萬元。

第四章  醫療救助的申請、確認和結算支付

第十三條 參保資助流程。縣級醫療保障部門將民政、鄉村振興、殘疾人聯合會等部門認定的一、二類救助對象在系統內做好身份標識，根據所需資助資金制作資助資金申請撥付單，報縣級財政部門審核，縣級財政部門對一、二類救助對象城鄉居民醫保的個人繳費部分按照規定分別給予全額代繳或資助50%。

第十四條 醫療救助的申請。

（一）一類、二類救助對象憑本人身份證和相關資料到戶籍所在地市域內醫保協議醫療機構就醫時，無需申請直接享受醫療救助待遇，但需提供以下資料：

1.最低生活保障對象出示《懷化市城鎮居民最低生活保障金領取證》或《懷化市農村村民最低生活保障金領取證》；

2.特困供養對象出示《特困供養證》；重度殘疾人出示殘疾等級為一、二級的《中華人民共和國殘疾人證》；

3.納入監測范圍的防止返貧監測對象出示縣級鄉村振興部門出具的納入返貧監測對象認定證明材料；                                 

（二）經轉診程序到市域外醫療機構就醫的第一、二類救助對象；第三類救助對象和再救助對象（以下簡稱其他類救助對象）向戶籍所在地鄉鎮（街道）提出書面申請，申請醫療救助時需提供以下資料：

1.市醫療保障部門統一制定的醫療救助申報表；

2.本人身份證；戶籍地民政、殘疾人聯合會、退役軍人事務、鄉村振興等部門的認定證明材料；

3.本年度的疾病診斷證明、醫療保險費用結算單、醫療原始發票或加蓋醫保經辦機構業務用章的醫療發票復印件；

4.“一卡通”銀行存折（卡）及復印件、“一卡通”銀行卡開戶人的身份證復印件等資料。

第十五條 醫療救助的確認審核。一類、二類救助對象在本市醫保協議醫療機構就醫，由就醫的醫療機構完成住院醫療救助確認審核；其他類救助對象由鄉鎮（街道）在受理醫療救助申請后的10個工作日內完成入戶調查和基礎資料審核。縣級醫療保障部門接到申報材料后，在10個工作日內完成審核。如遇突發性重特大疾病患者，應特事特辦、及時審核。對不符合救助條件的，要書面說明理由，并通知申請人。

第十六條 醫療救助的結算支付。一類、二類救助對象在本市醫保協議醫療機構就醫，實行基本醫療、大病保險、醫療救助“一站式”結算，只需支付自負部分費用，應由醫療救助資金支付部分，醫保協議醫療機構或救助對象的集中供（撫）養機構先行墊付，再由醫療保障部門定期結算；其他類救助對象由縣級醫療保障部門審核通過后10個工作日內將醫療救助資金匯入救助對象“一卡通”銀行賬戶。

第十七條 醫療救助的公示。鄉鎮人民政府（街道辦事處）應當在每季度末，根據縣級醫療保障部門當季審批的救助對象救助實施情況，在救助對象居住地（村、社區）固定公示欄進行公示，公示期為5個工作日，接受社會監督。

第十八條 各縣市區要依托國家醫保信息平臺，建立醫療救助臺賬，統一規范各類救助對象身份標識，健全醫療保障與民政、鄉村振興、殘疾人聯合會等部門信息共享機制，將各類救助對象納入防止返貧、致貧監測范圍，重點監測經基本醫保、大病保險等支付后個人醫療費用負擔仍然較重的低收入家庭成員和防止返貧監測對象，掌握其醫療費用支出和個人負擔情況，及時更新基礎數據，按規定落實醫療救助待遇。

第五章  資金籌集與管理

第十九條 醫療救助資金具體來源包括：

（一）財政預算安排（含上級財政補助資金和本級財政補助資金）；

（二）福利彩票公益金資助；

（三）醫療救助資金利息收入；

（四）公民、法人或其他組織捐贈。

第二十條 各級醫療保障部門根據救助對象規模、救助標準、醫藥費增長等因素科學測算醫療救助資金需求。各級財政部門根據資金需求以及上級財政補助資金和社會捐贈資金情況，結合本地財力，統籌安排本級財政醫療救助資金，并納入預算管理。

第二十一條 各縣市區要加強醫療救助資金使用管理，確保安全使用、管理規范。加強對醫療救助資金的財務管理，按照財務會計制度做好會計核算和醫療救助資金的日常收支管理工作。對脫貧攻堅期間農村建檔立卡貧困人口醫療保障相關政策和項目的資金加強整合，全面實行基本醫療保險、大病保險和醫療救助三重保障，實現全市范圍內政策、管理、服務基本統一。

（一）各縣市區財政部門建立城鄉醫療救助基金專戶，用于辦理資金的匯集、核撥、支付等業務。

（二）各縣市區醫療保障部門設立醫療救助基金支出戶，用于辦理資金的核撥、支付和發放業務，并設立門診救助、大病救助、和住院救助明細臺賬。

（三）財政預算安排資金和上級資金及其他各種資金要及時從財政劃撥至醫療救助基金專戶，當年資金結余轉入下年使用。

第二十二條 各縣市區應堅持“量入為出、收支平衡、結余結轉”的原則，對救助對象及時實施醫療救助。資助救助對象參加城鄉居民醫保的補助資金，在集中參保繳費期結束后一個月內，縣級醫療保障部門提出申請，經財政部門審核后由相關職能部門核撥至基本醫療保險基金賬戶。“一站式”結算需要的醫療救助資金，醫療保障部門提出申請，經財政部門審核后由相關職能部門或單位定期核撥至“一站式”結算資金專戶，醫療保障部門按規定及時撥付至定點醫療機構資金賬戶。其余醫療救助資金按規定程序審核，并按規定及時匯入救助對象銀行賬戶。

第六章  保障措施

第二十三條  各縣市區人民政府要加強醫療救助工作的管理，為醫療救助工作開展提供必要的組織條件和物資保證，按照醫療救助對象的數量、人員結構等因素健全完善醫療救助工作機制，落實工作經費，保障醫療救助工作的順利開展。

第二十四條  建立健全醫療救助績效評價考核體系，將醫療救助資金納入醫療保障基金一體化監管范圍，加強監督檢查，增強約束力和工作透明度。健全責任追究機制，嚴肅查處擠占、挪用、虛報、冒領醫療救助資金等違規違紀違法行為。

第二十五條  醫療救助對象采取虛報、隱瞞、偽造或以其他不正當手段騙取醫療救助資金的，不予批準或停止實施救助；已經發放的，由醫療保障部門全額追繳并處理；構成犯罪的，依法追究法律責任。

第七章  附    則

第二十六條  本細則自2022年1月1日起施行。以往文件規定與本細則不一致的，以本細則為準。